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【超全病例模板】15种口腔病历书写要求及模板,不会写的照着看!

发布时间：2026-10-23 07:11:08 最近访问：2026-10-23 07:10:49

口腔临床15类

病历书写模板合集

一、残冠

主诉：左下后牙疼痛1周，残冠松动明显。
现病史：患者1周前开始出现左下后牙疼痛，咀嚼时加重，伴有轻微肿胀感。患者自述该牙多年前曾因龋坏进行过充填治疗，但未进行冠修复。近几个月来，牙齿逐渐崩裂，形成残冠，且松动明显。无自发痛，无夜间痛，无放射痛。
既往史：无全身系统性疾病，无药物过敏史。
体格检查：
1. 口腔外部检查：面部对称，无肿胀，无压痛。颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。颌下及颈部淋巴结未触及肿大。
2. 口腔内部检查：36残冠，冠部大面积缺损，龋坏至龈下约2mm，探诊敏感，叩诊（+），松动度Ⅱ度。牙龈红肿，探诊出血（+），牙周探诊深度4-5mm。
3. 辅助检查：
X线检查：36牙根尖周可见低密度影，根尖周骨质吸收。
诊断：36残冠
36慢性根尖周炎
治疗计划：
建议拔除36残冠，择期修复。
根据患者意愿，考虑种植修复或固定桥修复。
口腔卫生宣教，建议定期洁牙及复查。
处置：
常规消毒铺巾，使用2%利多卡因局部浸润麻醉36颊侧及腭侧牙龈黏膜。用牙龈分离器分离36颊侧及腭侧牙龈。牙挺插入残冠与牙槽骨之间，逐步挺松牙根。牙钳夹持残冠，缓慢摇动并拔除。拔除后检查牙根完整，无断根。
术后医嘱：
拔牙后24小时内勿漱口、勿吮吸创口，避免剧烈运动。
术后2小时可进食温凉软食，避免过热、过硬食物。
术后如有明显出血、肿胀或疼痛加重，及时复诊。
口服抗生素（阿莫西林500mg，每日3次，连服3天）预防感染。
术后1周复诊，拆线并评估创口愈合情况。

二、残根

主诉：右下后牙嚼不适1周。
现病史：患者述1年前右下后牙大面积缺损，近1周来，自觉右下后牙区咀嚼时不适，偶有轻微疼痛，无自发痛，无夜间痛，无肿胀。今来我院就诊，要求进一步治疗。
既往史：无高血压、糖尿病等系统性疾病、无药物过敏史。
口腔检查：
46牙冠大面积缺损，仅留颊侧及腭侧部分牙根，断面位于龈下约2mm，
叩（±),Ⅰ度松动,周围牙龈轻度红肿，探诊易出血，无溢脓;
45、47未见明显龋坏。
影像学检查：
X线片显示：46根长约5mm，根尖周见低密度影像。
诊断：
46残根
慢性根尖周炎
治疗计划：拔除46残根
处置：
常规铺巾消毒，阿替卡因局麻下，牙梃挺松46残根，钳夹取出，刮匙清理拔牙创的肉芽组织，生理盐水冲洗拔牙创，棉球压迫止血。
医嘱：
术后24小时内避免剧烈运动。
按时服用抗生素（头孢类）及止痛药（布洛芬）。
如有异常出血、剧烈疼痛等情况，及时复诊。

三、智齿冠周炎

主诉：右下后牙区肿痛3天，加重1天。
现病史：
患者3天前自觉区轻微肿痛，尤其在咀嚼食物时疼痛加重。患者自行服用消炎药和止痛药，症状稍有缓解，但未完全消退。1天前，疼痛明显加重，伴有张口受限，吞咽时疼痛加剧，且局部肿胀感明显，遂来我院就诊。患者否认发热、头痛等其他全身症状。
既往史：
无高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史。无药物过敏史。
口腔检查：
面部检查： 右侧面部轻度肿胀，触诊有压痛，张口度约2.5cm。
口内检查：口腔卫生状况一般，牙石（+），软垢（+），48牙冠部分萌出，远中龈瓣覆盖、红肿，探诊有脓性分泌物溢出。周围牙龈充血、肿胀，触痛明显。47未见明显龋坏，叩诊（-）。
辅助检查：
X线检查：48近中倾斜阻生，牙冠部分被骨组织覆盖，根尖靠近下牙槽神经管。
诊断：
48智齿冠周炎
局部感染（轻度）
处置：
局部处理：用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗冠周盲袋，清除脓性分泌物。局部涂抹碘甘油，消炎止痛。
药物治疗：
口服抗生素、止痛药、漱口水
医嘱：
建议患者注意口腔卫生，饭后漱口，避免食物残渣滞留。
告知患者智齿冠周炎易复发，建议炎症消退后择期拔除阻生智齿。

四、慢性牙周炎

主诉：
下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：
1. 进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4. 术后定期复查，维护疗效。

五、急性化脓性根尖周炎

主诉：
因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：
1. 开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3. 必要时作保护冠修复。

六、边缘性牙龈炎

主诉：
因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）
检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：
1. 早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；
2. 血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3. 坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；
4. 爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：
1. 去除病因，洁治术；
2. 药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；
3. 维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

七、深龋

主诉：
右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：
1. 可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

八、慢性根尖囊肿

主诉：
右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
诊断：右上4根尖囊肿
鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别
1. 无牙龈瘘管
2. X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别：
1. 牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2. X示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。

九、上牙列缺损

主诉：
左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列缺损 治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）

十、有瘘型慢性根尖周炎

主诉：
右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史：
一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：
右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断：
右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）
鉴别诊断：
1. 与右上5慢性根尖周炎鉴别：
诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5
2. 与慢性根尖肉芽肿鉴别：
（1）牙龈无瘘管；
（2）X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3. 与根尖囊肿鉴别：
（1）X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；
（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计：
（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；
（2）右上5拔除后义齿修复。

十一、牙震荡

主诉：
上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。
既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：右上1 牙震荡
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

十二、

上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失 治疗计划：上颌半口活动修复。

十三、急性牙髓炎

主诉：
左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎 鉴别诊断：
1. 龈乳头炎：疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2. 三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3. 急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。

十四、X线及其他检查

1、X线检查的记录要清楚描述异常情况，位置、范围（mm×mm）、边界、形状、密度等。
阻生齿位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；软组织内阻生或骨组织内阻生，与神经管或上颌窦的关系等。
方向：包括近中、远中、垂直、水平、倒置阻生等。
2、X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
3、CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。

十五、检验门诊患者

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

补充总结

1、日期书写应按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。
2、牙列记录格式有多种。通常将口腔按顺时针方向分为四区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示。
3、简化字应按国务院公布的《简化字总表》之规定。
4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5、检查记录要有顺序
先主诉牙，后其他牙。单颗牙在描述的时候也要右顺序，从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。
6、复诊的病历
主诉主要是记录患者上次治疗处理后的感觉。检查（封药情况、药棉有无异味、渗出等），治疗记录。
7、温度测试结果判读
正常：热侧无异常。无反应：热侧无反应。
敏感：热侧引起疼痛, 一过性。疼痛：热侧引起疼痛,持续。
迟缓性疼痛：热侧引起疼痛, 迟缓性。
8、张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：
轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。
中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。
重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。
9、叩诊垂直叩诊----根尖周膜的炎症状况；侧方叩诊----根侧周膜的炎症状况
※叩痛记录
叩痛(-)----正常(与对照牙相同)
叩痛(±)----不适
叩痛(+)----重叩轻痛
叩痛(++)----(+)～(+++)之间
叩痛(+++)----轻叩重痛
注意：必须与对照牙比较(选择远离患牙区的正常牙作对照)
10、探针为文字性记录，探针无(+-)记录。
11、牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为Ⅰ度，颊舌向及近远中向松动为Ⅱ度，颊舌、近远中向及垂直向松动为Ⅲ度。

来源：极颌学堂

现病史：

既往史：

X线检查：48近中倾斜阻生，牙冠部分被骨组织覆盖，根尖靠近下牙槽神经管。

诊断：

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