执医技能考笔记 | 病史采集必背模版

诱因

受凉，劳累，感染，外伤，剧烈运动，药物，饮食不当，情绪激动，季节

症状

起病时间，缓急，部位，持续性或间歇性，性质，强度，持续时间，与体位关系，发病次数和规律，加重缓解因素

发热：热峰、热型，持续时间，有无畏寒、寒战

皮疹：部位，数量，大小，皮疹分布及出疹、消退顺序，是否高于皮面，有无红肿，破溃，瘙痒，渗液、结痂肿块的描述：部位，数量，大小，质地，活动度，有无压痛，与周围组织的关系

可根据临床实例进行记忆：“患者2天前无明显诱因突发上腹部阵发性胀痛，疼痛尚可忍受，持续数小时后自行缓解，腹痛夜间多见，弯腰、休息可缓解。”

伴随症状

先写与症状相关的伴随症状，再写通用的：头晕头痛，畏寒发热，咳嗽咳痰，胸闷、气促、咯血，恶心呕吐，腹痛腹泻，尿频尿急，有无皮疹、出血、关节痛，有无水肿

诊疗经过

（包含4部分，必须都写上！）

是否曾到医院就诊；做过哪些检查（血常规、血沉、C反应蛋白、左膝关节X线片）；用过什么药（抗菌药物及退热、止痛药物治疗），疗效如何

一般情况

发病以来，睡眠、精神、食欲、大小便及体重变化情况

其他相关病史

1.有无食物、药物过敏史，手术外伤输血史，个人烟酒嗜好，性病、冶游史。（女：月经史，孕产史）；（<18岁儿童：出生史，有无窒息，喂养史，生长发育史，预防接种史）

2.与该病有关的其他病史：有无类似情况发作，有无类似疾病家族史，有无其他感染性疾病病史，有无风湿性关节炎和类风湿性关节炎病史，有无结核病史或结核病患者接触史

3.高血压、糖尿病、冠心病、肝肾疾病，血液病，结缔组织病

等病史，肝炎、结核等传染病史；有无遗传病史