目标性监测分析评估报告模版||7-环境微生物学监测

   感控办落实《医疗机构消毒技术规范》，根据××年医院环境卫生学监测计划，结合本年度部分临床科室搬迁改造情况，每月按计划进行环境卫生学监测，并增加医院环境物表、器械清洁效果采样监测。

本年度市疾控到我院做环境卫生学抽样监测共××份标本，××份不合格（胃镜细菌数超标）。已于××月××日复检结果回报合格。

专项监测：

   各科室对医用冰箱的清洁和消毒很重视，目测清洁无污迹、无杂物、无味，细菌培养无超标。抽查部分科室医用冰箱内壁清洁消毒效果××份，均合格。

  全年环境、设备、器械、工作人员手的清洗质量ATP生物荧光检测工作，共采样××份（比去年减少××份），合格××份，另××份为监测新酶洗剂初始监测不计入合格率，合格率××%。比去年检测合格率（××%）比较升高××%。其中物体表面ATP检测××份，无不合格，合格率××%；工作人员手的ATP检测××份，无不合格，合格率100%；内镜腔内ATP检测××份，无不合格，合格率100%，清洗后器械××份，无不合格，合格率100%。

   全年完成全院集中紫外线灯消毒机紫外线灯强度监测，共监测××台次，××台不合格，其余均合格。不合格已告知科室更换紫外线灯管。

监测结果如下：

一、2025年环境卫生学监测不合格的科室及项目汇总：

1.以科室分类：

二、原因分析：

1.××年环境卫生学监测合格率××%，比去年××%降低××%，同比增长率××%。不合格项目中占比最高的为空气和治疗用水培养细菌数超标各占监测不合格项目××%，其次为软式内镜腔内细菌数超标占监测不合格项目××%，，空气和透析液和反渗水的细菌数超标各占不合格项目的××%和××%。

2.本年度消毒供应室、重症一支气管镜室、内镜室纯水不合格××次，内镜室纯水不合格为水泵机过滤膜破裂导致经设备科更换滤膜后检测均合格。消毒供应室纯水细菌数超标，原因为纯水机滤芯到期需更换；支气管镜室纯水不合格原因为过滤器性能和采样口消毒不彻底。

3.空气培养细菌数超标、有霉菌生长，全院各科室不合格共××次。原因：第一，科室采样前遇连续一周雨天，因空气湿度大易有霉菌生长。第二，环境不能做到开窗通风，造成环境封闭，温湿度不达标至霉菌生长。第三，环境疑似漏水污染，经清洁消毒检测出现不合格。第四，医院整体改扩建，周围环境正在房屋维修，有粉尘污染导致检测不合格增多。

4.软式内镜采样××份，××份不合格，合格率××%，比去年降低××%。分析不合格原因，支气管镜室支气管镜洗消机老旧、消毒液戊二醛使用不规范、纯水处理为简单过滤器，洗消效果不达标至细菌抗酸杆菌染色均阳性。耳鼻喉科喉镜为手工刷洗不到位。××份胃肠镜因内镜诊疗中心水处理故障（过滤膜破裂）导致细菌数超标，更换滤膜后复检均合格。

5.ATP生物荧光检测不合格项目为环境物表和软式内镜腔内的采样，均为清洁操作不规范，质量不到位，造成RLU值超过标准。因内镜诊疗中心更换消毒液期间出现××个内镜腔检测不合格结果，不属于使用中的常规监测，故这部分采样异常值未计入年末统计，特做记录。

三、环境卫生学监测中医院感染危险因素：

1.××年环境卫生学监测不合格率增加，项目分别是空气、治疗用水、软式内镜、透析液、水处理，相关联诊疗操作的医院感染风险也有增加。原因主要为××年医院整体改扩建，增加诊疗环境新址使用前监测、设备更新维修采样、环境污染等等情况下的整改监测，出现不合格较多，降低合格率。需分析不合格原因，及时采取相应措施，并增加检测频次，直至采样监测合格。

2.血液透析室的透析液出现细菌数超标的问题，新加2台透析机使用前均连续监测3天合格后使用，也提示设备的消毒、标本处理、采样环境无菌操作等相关因素对监测结果的重要作用。

3.口腔科门诊（含老年病分院）部分诊室的治疗椅水路细菌数超标有治疗质量下降，感染加重、增加抗菌素使用的风险。

4.软式内镜消毒效果监测腔内细菌数超标有内镜检查发生医院感染和血源性传染病感染的风险。

5.重点科室空气检测细菌数超标或有霉菌生长易导致免疫力低下和老年患者发生医院感染。

四、整改措施：

1.每月采样监测结果及时反馈相关科室负责人，通报监测结果，协助查找原因，督导整改后立即重复采样，复检结果均合格。

2.全院的口腔科用水，内镜室纯水机储水罐和过滤芯等设备按时清洁，消毒，均跟踪采样，至合格。

3.感控办指导科室护士空气采样的操作要点和其他采样的配合操作，采样人员加强采样过程中的无菌操作，避免失误造成不合格。

4.及时做好腔镜室各种腔镜的洗消质量监测，增加不合格内镜监测频次，停用问题洗消机和内镜，待整改后、结果合格方可重新使用。

5.关注工作人员手清洁效果监测，纠正手卫生中的不足，落实手卫生时机，提高手卫生依从性和规范性。

6.加强新设备、维修设备试用期间的监测，强调前期做好设备内部的清洁消毒，避免设备因素干扰对器械洗消效果的检测。

五、下一年环境卫生学监测工作重点：

1.按《医院消毒卫生标准》、《医疗机构消毒技术规范》规定，结合特殊设备和区域环境卫生学监测要求，重点环节和薄弱环节采样监测需要，制订下一年环境卫生学监测计划，院感重点区域（科室）环境、腔镜、血透室、工作人员手、消毒器械等定期采样检测，制定每个监测项目的针对性计划，窗口、检查科室环境物表不定期抽样监测，根据医院中心工作随时调整采样监测计划。

2.继续完成每半年一次的紫外线灯强度检测工作。

3.××年环境卫生学监测不合格的项目较去年有所增加，需加强环境清洁消毒、腔镜洗消的培训和日常督导。

4.继续加强空气消毒管理，关注空气消毒机滤网和滤芯的清洁更换记录，重点关注通风不良的处置室空气消毒效果，及时发现异常处理，保证医院空气质量。

5.重点关注腔镜的洗消质量，专注手工清洗环节操作的规范性，关注洗消机性能，降低不合格率。

6.感控办继续与科室感控人员及主任、护士长沟通，通过环境卫生学监测加强相关人员的培训，不断增强医务人员的感控意识。

感控办

××年××月××日

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