重疾条款释义限缩未提示说明,该条款能否产生效力?山东高法这起判决说透了

在重疾险理赔纠纷中，保险公司常以“所患疾病未达到条款约定的医学标准”为由拒赔。当保险条款对重疾名称作出释义限缩，却未对投保人进行提示说明时，这类条款是否有效？山东高法发布的鲁法案例【2026】082号给出了明确裁判规则，也为所有投保人和保险公司划出清晰法律边界。

2019年1月4日，秦某某的父亲为其在某保险公司投保重大疾病保险，基本保额20万元。合同条款将“严重胰岛素依赖型糖尿病”列入重大疾病范围，但在定义部分进行了严格医学限定：必须持续使用胰岛素治疗180天以上，且需同时满足并发增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、脚趾坏疽并切除三项条件之一，才符合理赔标准。

2020年5月，秦某某因多饮、多食、多尿入院治疗，被确诊为I型糖尿病、I型糖尿病性酮症，需终身依赖胰岛素维持生命。病情稳定后，秦某某向保险公司申请理赔，却在2024年12月收到拒赔通知，理由是其所患疾病未达到条款约定的严重程度，不属于保险责任范围。

一边是被保险人确诊I型糖尿病，终身依赖胰岛素，符合大众对“严重胰岛素依赖型糖尿病”的通常理解；另一边是保险公司依据条款中严苛的医学指标，明确拒绝赔付。双方争议的核心在于：保险公司对重疾释义进行限缩，未提示说明，该条款是否有效。

法院审理后作出明确认定：案涉保险条款先将严重胰岛素依赖型糖尿病纳入重疾范围，后又通过专业医学指标大幅缩小理赔范围，本质上减轻、免除了保险公司的理赔责任，属于免责条款。

根据保险法及司法解释规定，免责条款必须对投保人进行提示+明确说明，未履行该义务的，条款不产生效力。本案中，保险公司对限缩释义内容未采用加黑、加粗等醒目方式提示，也无证据证明已向投保人作出明确解释说明，背离了一般投保人的合理期待。

法院进一步指出，投保人不具备专业医学知识，对重疾的理解以社会普遍认知为准。秦某某所患I型糖尿病需终身依赖胰岛素治疗，已达到公众认知中“严重胰岛素依赖型糖尿病”的标准，应当认定属于保险责任范围。保险公司以未提示说明的限缩条款拒赔，于法无据。

最终，一审判决保险公司支付重疾保险金20万元及少儿特定重疾保险金4万元，保险公司上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判。

承办法官明确释法：重疾条款的认定不能仅看形式，更要看实质。凡是通过释义、指标、条件等方式限缩保险责任、减轻或免除保险人理赔义务的，均属于免责条款，必须履行提示说明义务。

保险公司在制定条款时，应符合大众认知水平，不得设置超出常人理解的严苛标准；投保人在投保时，也应重点关注重疾定义、理赔条件等关键内容，遇到模糊表述及时要求保险公司明确解释。

这起判决传递出明确司法导向：保险合同应遵循诚信原则与不利解释规则，保险公司不能利用专业优势设置隐蔽性免责条款，侵害投保人、被保险人的合法权益。未对限缩释义的重疾条款履行提示说明义务，该条款对被保险人不产生约束力，保险公司仍应按约理赔。