

资源简介
这份表格是学生心理健康档案(一生一案)档案表,核心围绕学生个体基本情况、家庭背景、学习生活状态、成长经历及心理干预相关评估与帮扶规划设计,是落实中小学“一生一策”心理健康档案建设要求的实操表单,整体内容分板块呈现,兼具信息收集、状态评估和干预规划功能,具体板块及内容描述如下:
1.学生基础信息板块
包含姓名、性别、出生年月、籍贯、民族、联系电话、班级、兴趣特长等核心身份信息,同时设置既往病史和身体健康状况两项健康相关栏位:既往病史提供无、脑炎、癫痫、心脏病等固定选项及“其他”补充项;身体健康状况分很好、良好、普通、较差、很差五个等级,若选后两者需具体描述身体情况。
2.家庭状况板块
先记录家庭住址,再以父亲、母亲为核心,需填写亲属的姓名、年龄、职业、个性特点,同时学生需自评对父母的喜爱程度(喜爱/较喜爱/无所谓/不喜爱);此外还需填写父母关系(和睦/不和/分居/离异/丧偶/其他)、家庭气氛(和谐/普通/欠和谐/沉闷/其他),并设置学生个人评价栏(很好/较好/一般/较差/很差)和备注栏,全面收集家庭成长环境相关信息。
3.学习生活状况板块
为开放式填写栏位,涵盖成绩等级、学习态度、学习兴趣、学习动机、学习意志力、考试心理等学习相关维度,以及业余活动、睡眠状况、精神状态(心理倾向)、与老师关系、与同学关系等生活和社交维度,全面掌握学生在校学习与日常相处的状态。
4.成长经历记录板块
包含学习经历和重大生活事件两个子表格:学习经历需填写起止时间、就读学校、担任职务,并从喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢、不喜欢五个维度评价对当时集体的喜爱程度,预留4行填写空间;重大生活事件以序号、时间、事情经过为栏位,预留2行记录学生经历的重要生活事件。
5.心理干预评估板块
为选择性填写栏位,围绕学生心理状态开展专业评估:包括是否需要心理干预(是/否,评估依据为性格、近期情绪、生活习惯、学习情况等)、关注程度评估(一般关注/重点关注/跟踪关注)、是否达到心理预警程度(是/否)、是否启动危机干预(是/否),形成学生心理状态的分级评估结果。
6.帮扶规划与签字板块
为档案落地执行的核心栏位,需填写帮扶人员(含学校领导、班主任),由心理教师签字确认;同时要求从班主任、科任教师、学校、家长四个层面制定帮扶方案,并填写方案制定的年月日,形成针对性的心理帮扶落地计划。
整体来看,该表格以学生自评为核心,信息收集覆盖“个人-家庭-学校”全场景,同时衔接心理评估与帮扶执行,形成“信息收集-状态评估-干预规划”的完整闭环,符合中小学心理健康档案“一生一案、精准施策”的建设要求。
注意:因篇幅限制,文中的预览图仅为模板的一部分,完整word版在文末下载!

学生自评表 | |||||||||||||||||||
姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||||||||||||
籍贯 | 民族 | 联系电话 | |||||||||||||||||
班级 | 兴趣特长 | ||||||||||||||||||
既往病史 | undefined无; 脑炎;undefined癫痫;undefined心脏病;undefined哮喘;undefined过敏症;undefined肺结核;undefined小儿麻痹症;undefined 曾被医院诊断为精神病 其他 | ||||||||||||||||||
身体健康状况 | undefined很好;undefined良好;undefined普通;undefined较差;undefined很差。若差,请具体描述: | ||||||||||||||||||
家庭 状况 | 家庭住址 | ||||||||||||||||||
称谓 | 姓名 | 年龄 | 职业 | 个性特点 | 你对他(她)的喜爱程度 | ||||||||||||||
喜爱 | 较喜爱 | 无所谓 | 不喜爱 | ||||||||||||||||
父亲 | |||||||||||||||||||
母亲 | |||||||||||||||||||
父母关系 | undefined和睦;undefined不和;undefined分居;undefined离异;undefined丧偶;undefined其他: | ||||||||||||||||||
家庭气氛 | undefined和谐;undefined普通;undefined欠和谐;undefined沉闷;undefined其他 | ||||||||||||||||||
个人评价 | 很好 | 较好 | 一般 | 较差 | 很差 | 备注 | |||||||||||||
学习 生活 状况 | 成绩等级 | ||||||||||||||||||
学习态度 | |||||||||||||||||||
学习兴趣 | |||||||||||||||||||
学习动机 | |||||||||||||||||||
学习意志力 | |||||||||||||||||||
考试心理 | |||||||||||||||||||
业余活动 | |||||||||||||||||||
睡眠状况 | |||||||||||||||||||
精神状态(心理倾向) | |||||||||||||||||||
与老师关系 | |||||||||||||||||||
与同学关系 | |||||||||||||||||||
学习经历 | ||||||||||
起止时间 | 在何校学习 | 担任职务 | 对当时所处集体的喜爱程度 | |||||||
喜欢 | 较喜欢 | 一般 | 不太喜欢 | 不喜欢 | ||||||
重大生活事件 | ||||||||||
序号 | 时间 | 事情经过 | ||||||||
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
是否需要心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态,生活习惯,学习情况等进行了解)。 | undefined是 undefined 否 | |||||||||
关注程度评估(心理干预的程度)。 | undefined一般关注 undefined重点关注 undefined跟踪关注 | |||||||||
是否达到心理预警程度 | undefined是 undefined 否 | |||||||||
是否启动危机干预 | undefined是 undefined 否 | |||||||||
帮扶人员:(含学校领导和班主任) | ||||||||||
心理教师签字: | ||||||||||
帮扶方案:(帮扶方案从班主任、科任教师、学校、家长四个层面来做) 年 月 日 | ||||||||||


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