
一、病史采集万能公式(直接套用,零失分框架)
标准结构:主诉 + 现病史 + 既往史 + 个人史 + 家族史
1. 主诉(固定模板)
一句话写清:主要症状 / 体征 + 持续时间例:“反复上腹痛 3 年,加重伴黑便 3 天”
2. 现病史(核心得分点,按顺序写全)起病情况与诱因:起病时间、缓急、发病诱因(劳累 / 受凉 / 饮食 / 情绪等)
(1)主要症状特点:部位、性质、程度、持续时间、频率、加重 / 缓解因素
(2)伴随症状:与主症相关的其他症状(如发热伴寒战、腹痛伴呕吐等)
(3)诊疗经过:发病以来的就诊情况、检查结果、用药情况及疗效
(4)一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化情况
(5)既往史(固定条目,逐条列出)
既往健康状况:有无 “高血压 / 糖尿病 / 冠心病” 等慢性病史
传染病史:有无肝炎、结核等传染病史
手术 / 外伤史:有无手术、外伤史
输血史:有无输血史
过敏史:有无食物、药物过敏史
预防接种史:按计划完成预防接种
(6)个人史(高频条目)
出生地、长期居住地,有无疫区旅居史
职业与工作环境
生活习惯:吸烟(年限、量)、饮酒(年限、量)
婚育史:婚姻状况、配偶健康情况;女性需写月经史、生育史
(7)家族史
父母、兄弟姐妹健康状况,有无类似疾病、遗传病、传染病史
二、高频病例分析万能模板(按步骤拿分,避免漏项)
标准结构:初步诊断 + 诊断依据 + 鉴别诊断 + 进一步检查 + 治疗原则
1. 初步诊断(写全!主诊断 + 并发症 / 合并症)
例:
初步诊断:
十二指肠溃疡
上消化道出血
失血性贫血(中度)
2. 诊断依据(按「症状 + 体征 + 辅助检查」三步写,条理清晰)
症状:与诊断相关的核心症状(如周期性上腹痛、黑便、头晕乏力)
体征:查体阳性表现(如贫血貌、上腹压痛、肠鸣音亢进)
辅助检查:支持诊断的关键检查结果(如血红蛋白降低、大便潜血阳性、胃镜提示十二指肠球部溃疡)
3. 鉴别诊断(至少写 3 个,优先写同系统疾病)
例(消化性溃疡):
鉴别诊断:
胃溃疡
急性胃黏膜病变
胃癌
食管胃底静脉曲张破裂出血
4. 进一步检查(分基础 + 专科,写全关键检查)
实验室检查:血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物
影像学 / 内镜检查:胃镜 + 活检、腹部 CT、X 线钡餐造影
其他:心电图、胸片(排除心肺疾病)
5. 治疗原则(按「一般治疗 + 药物治疗 + 手术 / 介入治疗 + 随访」写)
例(消化性溃疡并出血):
治疗原则:
一般治疗:禁食 / 流质饮食,卧床休息,监测生命体征
药物治疗:抑酸(PPI)、保护胃黏膜、止血药物、补液 / 输血纠正贫血
内镜 / 介入治疗:必要时内镜下止血
病因治疗:根除幽门螺杆菌
随访:定期复查胃镜,避免诱因
三、必考高频疾病模板速记(5 大必考点,直接背)
1. 肺炎(社区获得性肺炎)
初步诊断:社区获得性肺炎(×× 部位)
诊断依据:
症状:发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难
体征:肺部湿啰音、叩诊浊音、语颤增强
辅助检查:血常规白细胞 / 中性粒细胞升高、胸片 / CT 示肺部渗出影
鉴别诊断:肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张
进一步检查:痰培养 + 药敏、痰找结核菌、肺炎支原体 / 衣原体检测、胸部 CT
治疗原则:抗感染治疗(经验性 + 药敏调整)、对症支持(退热、止咳、祛痰)、氧疗
2. 急性心肌梗死
初步诊断:急性(前壁 / 下壁)心肌梗死;心功能 Killip 分级 × 级;高血压 / 糖尿病病史
诊断依据:
症状:持续性胸痛,休息 / 硝酸甘油不缓解,伴大汗、恶心、濒死感
体征:心率 / 血压异常、心音低钝、奔马律、肺部啰音
辅助检查:心电图 ST 段弓背向上抬高、心肌酶(CK-MB / 肌钙蛋白)升高
鉴别诊断:心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症
进一步检查:动态心电图、心肌酶谱动态监测、冠脉造影、心脏超声
治疗原则:再灌注治疗(溶栓 / PCI)、抗血小板 / 抗凝、调脂、改善心肌重构、对症支持
3. 糖尿病(2 型)
初步诊断:2 型糖尿病;糖尿病酮症酸中毒 / 高渗性昏迷(若有);糖尿病并发症(肾病 / 视网膜病变)
诊断依据:
症状:多饮、多食、多尿、体重减轻,或无明显症状,体检发现血糖升高
体征:肥胖、血压升高、下肢水肿(并发症)
辅助检查:空腹血糖 / OGTT / 随机血糖升高、糖化血红蛋白升高、尿糖阳性
鉴别诊断:1 型糖尿病、特殊类型糖尿病、应激性高血糖
进一步检查:空腹 / 餐后血糖、糖化血红蛋白、C 肽释放试验、肝肾功能、眼底检查、尿微量白蛋白
治疗原则:糖尿病教育、饮食 + 运动管理、口服降糖药 / 胰岛素治疗、血糖监测、并发症防治
4. 甲状腺功能亢进症(Graves 病)
初步诊断:甲状腺功能亢进症(Graves 病);甲亢性心脏病(若有)
诊断依据:
症状:怕热多汗、多食易饥、体重下降、心悸手抖、烦躁易怒
体征:甲状腺肿大、突眼、心动过速、脉压增大、双手细颤
辅助检查:FT3/FT4 升高、TSH 降低、TRAb 阳性、甲状腺摄碘率升高
鉴别诊断:亚急性甲状腺炎、桥本甲亢、结节性毒性甲状腺肿
进一步检查:甲状腺彩超、TRAb、肝功能、血常规、心电图
治疗原则:抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗、对症支持
5. 消化性溃疡(胃溃疡 / 十二指肠溃疡)
初步诊断:胃溃疡 / 十二指肠溃疡;上消化道出血(若有);幽门螺杆菌感染
诊断依据:
症状:周期性、节律性上腹痛(胃溃疡餐后痛、十二指肠溃疡空腹痛 / 夜间痛),伴反酸嗳气
体征:上腹部局限性压痛
辅助检查:胃镜示溃疡面、幽门螺杆菌阳性、大便潜血阳性(出血)
鉴别诊断:胃癌、急性胃黏膜病变、胃泌素瘤、功能性消化不良
进一步检查:胃镜 + 活检、幽门螺杆菌检测、腹部 CT、血常规
治疗原则:抑酸(PPI)、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌、对症治疗、并发症处理(出血 / 穿孔)
夜雨聆风