夜雨聆风
一、病史采集万能公式（直接套用，零失分框架）
标准结构：主诉 + 现病史 + 既往史 + 个人史 + 家族史
1. 主诉（固定模板）
一句话写清：主要症状 / 体征 + 持续时间例：“反复上腹痛 3 年，加重伴黑便 3 天”
2. 现病史（核心得分点，按顺序写全）起病情况与诱因：起病时间、缓急、发病诱因（劳累 / 受凉 / 饮食 / 情绪等）
（1）主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、频率、加重 / 缓解因素
（2）伴随症状：与主症相关的其他症状（如发热伴寒战、腹痛伴呕吐等）
（3）诊疗经过：发病以来的就诊情况、检查结果、用药情况及疗效
（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化情况
（5）既往史（固定条目，逐条列出）
既往健康状况：有无 “高血压 / 糖尿病 / 冠心病” 等慢性病史
传染病史：有无肝炎、结核等传染病史
手术 / 外伤史：有无手术、外伤史
输血史：有无输血史
过敏史：有无食物、药物过敏史
预防接种史：按计划完成预防接种
（6）个人史（高频条目）
出生地、长期居住地，有无疫区旅居史
职业与工作环境
生活习惯：吸烟（年限、量）、饮酒（年限、量）
婚育史：婚姻状况、配偶健康情况；女性需写月经史、生育史
（7）家族史
父母、兄弟姐妹健康状况，有无类似疾病、遗传病、传染病史
二、高频病例分析万能模板（按步骤拿分，避免漏项）
标准结构：初步诊断 + 诊断依据 + 鉴别诊断 + 进一步检查 + 治疗原则
1. 初步诊断（写全！主诊断 + 并发症 / 合并症）
例：
初步诊断：
十二指肠溃疡
上消化道出血
失血性贫血（中度）
2. 诊断依据（按「症状 + 体征 + 辅助检查」三步写，条理清晰）
症状：与诊断相关的核心症状（如周期性上腹痛、黑便、头晕乏力）
体征：查体阳性表现（如贫血貌、上腹压痛、肠鸣音亢进）
辅助检查：支持诊断的关键检查结果（如血红蛋白降低、大便潜血阳性、胃镜提示十二指肠球部溃疡）
3. 鉴别诊断（至少写 3 个，优先写同系统疾病）
例（消化性溃疡）：
鉴别诊断：
胃溃疡
急性胃黏膜病变
胃癌
食管胃底静脉曲张破裂出血
4. 进一步检查（分基础 + 专科，写全关键检查）
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物
影像学 / 内镜检查：胃镜 + 活检、腹部 CT、X 线钡餐造影
其他：心电图、胸片（排除心肺疾病）
5. 治疗原则（按「一般治疗 + 药物治疗 + 手术 / 介入治疗 + 随访」写）
例（消化性溃疡并出血）：
治疗原则：
一般治疗：禁食 / 流质饮食，卧床休息，监测生命体征
药物治疗：抑酸（PPI）、保护胃黏膜、止血药物、补液 / 输血纠正贫血
内镜 / 介入治疗：必要时内镜下止血
病因治疗：根除幽门螺杆菌
随访：定期复查胃镜，避免诱因
三、必考高频疾病模板速记（5 大必考点，直接背）
1. 肺炎（社区获得性肺炎）
初步诊断：社区获得性肺炎（×× 部位）
诊断依据：
症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难
体征：肺部湿啰音、叩诊浊音、语颤增强
辅助检查：血常规白细胞 / 中性粒细胞升高、胸片 / CT 示肺部渗出影
鉴别诊断：肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张
进一步检查：痰培养 + 药敏、痰找结核菌、肺炎支原体 / 衣原体检测、胸部 CT
治疗原则：抗感染治疗（经验性 + 药敏调整）、对症支持（退热、止咳、祛痰）、氧疗
2. 急性心肌梗死
初步诊断：急性（前壁 / 下壁）心肌梗死；心功能 Killip 分级 × 级；高血压 / 糖尿病病史
诊断依据：
症状：持续性胸痛，休息 / 硝酸甘油不缓解，伴大汗、恶心、濒死感
体征：心率 / 血压异常、心音低钝、奔马律、肺部啰音
辅助检查：心电图 ST 段弓背向上抬高、心肌酶（CK-MB / 肌钙蛋白）升高
鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症
进一步检查：动态心电图、心肌酶谱动态监测、冠脉造影、心脏超声
治疗原则：再灌注治疗（溶栓 / PCI）、抗血小板 / 抗凝、调脂、改善心肌重构、对症支持
3. 糖尿病（2 型）
初步诊断：2 型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒 / 高渗性昏迷（若有）；糖尿病并发症（肾病 / 视网膜病变）
诊断依据：
症状：多饮、多食、多尿、体重减轻，或无明显症状，体检发现血糖升高
体征：肥胖、血压升高、下肢水肿（并发症）
辅助检查：空腹血糖 / OGTT / 随机血糖升高、糖化血红蛋白升高、尿糖阳性
鉴别诊断：1 型糖尿病、特殊类型糖尿病、应激性高血糖
进一步检查：空腹 / 餐后血糖、糖化血红蛋白、C 肽释放试验、肝肾功能、眼底检查、尿微量白蛋白
治疗原则：糖尿病教育、饮食 + 运动管理、口服降糖药 / 胰岛素治疗、血糖监测、并发症防治
4. 甲状腺功能亢进症（Graves 病）
初步诊断：甲状腺功能亢进症（Graves 病）；甲亢性心脏病（若有）
诊断依据：
症状：怕热多汗、多食易饥、体重下降、心悸手抖、烦躁易怒
体征：甲状腺肿大、突眼、心动过速、脉压增大、双手细颤
辅助检查：FT3/FT4 升高、TSH 降低、TRAb 阳性、甲状腺摄碘率升高
鉴别诊断：亚急性甲状腺炎、桥本甲亢、结节性毒性甲状腺肿
进一步检查：甲状腺彩超、TRAb、肝功能、血常规、心电图
治疗原则：抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗、对症支持
5. 消化性溃疡（胃溃疡 / 十二指肠溃疡）
初步诊断：胃溃疡 / 十二指肠溃疡；上消化道出血（若有）；幽门螺杆菌感染
诊断依据：
症状：周期性、节律性上腹痛（胃溃疡餐后痛、十二指肠溃疡空腹痛 / 夜间痛），伴反酸嗳气
体征：上腹部局限性压痛
辅助检查：胃镜示溃疡面、幽门螺杆菌阳性、大便潜血阳性（出血）
鉴别诊断：胃癌、急性胃黏膜病变、胃泌素瘤、功能性消化不良
进一步检查：胃镜 + 活检、幽门螺杆菌检测、腹部 CT、血常规
治疗原则：抑酸（PPI）、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌、对症治疗、并发症处理（出血 / 穿孔）
