中医科颈肩腰腿痛病种日常病程记录规范模板

（一）项痹（颈椎病）日常病程

患者今日自诉颈肩部酸胀刺痛较前明显减轻，VAS评分由入院6分降至4分，左侧上肢放射性麻木发作频次减少、持续时间缩短，晨起颈项僵硬缓解，无头晕头痛、恶心呕吐、视物旋转。饮食可，夜间睡眠尚可，二便调，情志舒畅。查体：神志清，精神可。颈项部肌肉紧张度较前松弛，颈椎生理曲度变直，C5-6棘旁轻度压痛（+），无叩击痛，左侧臂丛神经牵拉试验（+）、较前减轻，椎间孔挤压试验（±），双侧上肢肌力5级，左侧指尖皮肤浅感觉轻度减退，颈椎前屈、后伸、旋转活动度较前改善。四诊：神志清楚，面色如常，体态平稳；语声平稳，气息调匀；无畏寒发热，纳寐二便正常；舌质暗红，舌体正常，苔薄白，脉弦涩。患者久病劳损，颈项经络瘀阻、气血运行不畅，故而颈痛肢麻、痛处固定。经前期针灸、推拿、活血通络中药干预后，局部瘀滞渐散、经络渐通，气血濡养渐复，故疼痛、僵硬症状改善；然残余瘀血未完全消散，故上肢麻木仍存，证型未变，继续原法论治。治疗方案：1、针灸治疗：继续针刺风池、天柱、颈夹脊、大椎、肩井、曲池、合谷、外关、阿是穴，采用平补平泻手法，电针连续波，留针30分钟，每日1次；2、推拿治疗：予颈项部滚法、揉法、拿捏法松解肌群，舒缓肌痉挛，纠正局部筋脉拘急状态；3、中药治疗：前方桃红四物汤加减续服，原方加鸡血藤15g、伸筋草15g，依据：患者仍有肢体麻木，加二药增强活血舒筋、通络除麻之效，水煎温服，日一剂。疗效评估：疼痛VAS评分下降2分，疼痛缓解约33%，颈项僵硬、肌肉痉挛明显改善，神经刺激症状减轻，整体病情向好发展。维持当前中西医结合治疗方案，指导患者避免长期低头、伏案劳损，1周后复查颈椎影像学，评估神经根受压恢复情况，持续动态辨证调方。

（二）腰痛病（腰椎间盘突出症）日常病程

患者今日腰部刺痛、右下肢放射痛较前显著缓解，VAS评分由7分降至4分，可自主翻身、短距离行走，行走距离较前明显延长，久坐久站后隐痛轻微，无剧烈疼痛。右下肢麻木范围缩小、程度减轻，无下肢无力、间歇性跛行。纳食可，夜寐改善，二便调，情志平稳。查体：神志清，精神可。腰椎生理曲度存在，腰骶部肌肉紧张度下降，L4-5棘旁轻压痛（±）、无叩击痛，右侧直腿抬高试验由30°改善至50°，加强试验弱阳性，双侧下肢肌力5级，右侧小腿外侧皮肤感觉轻度减退，腰部前屈、后伸活动度改善。四诊：面色少华，体态尚可；语声平和，气息均匀；无寒热不适，饮食、睡眠、二便正常；舌质暗，苔薄白，脉弦。患者既往劳损、气血瘀滞、腰府经络闭塞，不通则痛，发为腰痛、下肢放射痛。四诊合参，符合权威标准腰痛病·血瘀气滞证，当前处于疾病缓解期。经身痛逐瘀汤活血逐瘀、针灸通络、推拿松解综合治疗后，腰部瘀血渐化、经络渐通，气血得以濡养腰脊筋脉，故疼痛减轻、关节活动改善、神经压迫症状缓解，病机未变，延续原法治疗。治疗方案：1、针灸治疗：取肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑、腰部阿是穴，泻法为主，留针30分钟，疏通腰部经络气血；2、推拿治疗：予腰部松解手法、整脊微调手法，缓解肌肉痉挛、改善腰椎小关节紊乱、松解神经根粘连；3、中药治疗：身痛逐瘀汤加减续服7剂，水煎温服。疗效评估：疼痛VAS评分显著下降，直腿抬高角度提升20°，腰部活动功能、下肢放射痛症状明显改善，病情稳步恢复。诊疗计划：继续当前综合治疗，严格指导患者规范行五点支撑、小燕飞腰背肌功能锻炼，避免弯腰负重、久坐劳损，动态观察病情，适时调整方药及外治方案。

（三）肩凝证（肩关节周围炎）日常病程

患者今日右肩酸痛、畏寒怕冷症状较前减轻，VAS评分由6分降至4分，夜间疼痛醒次数明显减少，遇寒隐痛轻微、得温缓解。右肩关节活动功能改善，前屈由90°提升至120°，外展由60°提升至80°，后伸活动仍轻度受限。无肩部肿胀、上肢麻木乏力，纳可，二便调，夜寐安。查体：神志清，精神可。右肩前外侧、肱二头肌长头腱轻度压痛（±），肩关节周围肌肉轻度痉挛，无肿胀畸形，肩关节前屈、外展活动度较入院明显改善，后伸活动受限，肢体末梢血运、感觉正常。四诊：神色如常，体态平稳；语声清晰，气息调匀；无寒热偏颇，饮食睡眠二便正常；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。患者肩部外感风寒湿邪、痹阻肩周经络，气血凝滞、筋脉拘急，故而肩痛、畏寒、关节活动受限。四诊合参，符合权威标准肩凝证·风寒湿型，当前处于粘连期。经温针灸、理疗、散寒通络中药干预后，寒邪渐散、湿邪渐化、经络气血渐通，筋脉拘急缓解，疼痛减轻、关节活动度提升，残余寒湿未清、局部粘连未完全松解，维持原辨证论治方案。治疗方案：1、温针灸治疗：取肩髃、肩髎、肩贞、臑俞、天宗、曲池、合谷、阿是穴，温针灸结合TDP局部照射，留针30分钟，温经散寒、通络舒筋；2、推拿治疗：予肩部揉法、滚法松解肌群，配合温和被动关节活动，逐步松解肩关节粘连；3、中药治疗：羌活胜湿汤加减续服，原方加伸筋草15g、路路通10g，依据：患者关节粘连、活动受限，加药增强舒筋通络、松解粘连之效。疗效评估：疼痛VAS评分明显下降，肩关节前屈、外展活动度显著提升，夜间痛、畏寒症状改善，粘连松解效果确切。诊疗计划：持续当前综合治疗，指导患者规范行爬墙训练、钟摆运动等肩关节功能锻炼，避风寒、慎劳作，逐步改善关节粘连，恢复肩关节正常功能。

模版

患者今日自觉（颈/肩/腰）疼痛（较前明显减轻/减轻/无明显变化/加重），VAS评分：分（前次__分）。疼痛性质：（刺痛/胀痛/酸痛/冷痛/灼痛）。疼痛部位：，诱发因素：，缓解因素：。伴随症状：头晕、麻木、僵硬、活动受限、夜间痛、畏寒、乏力等。饮食________，睡眠________，二便________，情志________。

【专科查体】神志清，精神________。（颈/肩/腰）局部肌肉（松弛/紧张/痉挛）。压痛部位：，压痛（），叩击痛（）。特殊试验：。关节活动度：前屈__°、后伸__°、外展__°、旋转__°。肢体肌力__级，皮肤感觉____，无肿胀畸形。

【中医四诊】望诊：神志________，面色________，体态________。舌象：舌质________，舌形________，苔色________，苔质________。闻诊：语声________，气息________。问诊：寒热________，汗出_______，纳眠二便如上。切诊：脉象________，局部肤温________，肿胀________。

【辨证分析】结合患者症状、体征及四诊合参，患者以________为主症，责之________（肝、肾、脾、经络、气血）。病机：（气滞血瘀/寒湿痹阻/湿热蕴结/痰湿阻络/肝肾不足/气血亏虚），筋脉痹阻、气血不通、不通则痛/不荣则痛。经前期治疗后（好转机制），目前（残留症状病机），证型未变/证型转为________。

【治则治法】________。

【今日治疗】1. 中药治疗：继续予________汤加减。药物加减：，加减依据：。日1剂，水煎温服。2. 针灸治疗：取穴________，补泻________，留针30分钟，每日1次。3. 推拿理疗：予________松解手法，放松局部肌群、舒筋通络、松解粘连。4. 其他治疗：TDP照射/艾灸/拔罐/中频等。

【疗效评估】对比前次记录，患者疼痛VAS评分__→__分，疼痛改善________；关节活动度、麻木、僵硬、放射痛等症状________；专科体征较前________（改善/稳定/加重），整体病情________。

【诊疗计划】1. 继续当前辨证方案及中西医综合治疗。2. 动态观察病情变化，根据四诊变化随时调方、调整外治方案。3. 指导患者避风寒、调作息、勿劳累、纠正姿势，坚持________功能锻炼。4. 择期复查________。