夜雨聆风
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1. 现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：
②症状特点：
③伴随症状：
（2）诊疗经过：
（3）一般情况：
2. 相关病史
（1）有无药物过敏史：
（2）与该病有关的其他病史：
以下是全部43个症状的完整总结：
病史采集43个，以下为每个症状的结构化病史采集要点总结，内容具体、完整，便于考试背诵记忆。
第1节 发热
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：受凉、劳累、感染（细菌/病毒/真菌）、手术、创伤、服用药物、免疫力低下。
②症状特点：起病缓急、热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）、热度（低热/高热）、持续时间、有无寒战、退热方式。
③伴随症状：咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻、尿频尿急、皮疹、关节痛、意识改变。
（2）诊疗经过：是否查血常规、CRP、血培养、影像学检查；使用抗生素/退热药及效果。
（3）一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化。
相关病史
（1）有无药物过敏史：尤其解热镇痛药、抗生素。
（2）与该病有关的其他病史：结核、风湿免疫病、肿瘤、慢性感染（如HIV）、手术史、疫区接触史。
第2节 苍白、乏力
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：失血（外伤、消化道出血、月经过多）、营养不良、慢性疾病、过度劳累。
②症状特点：发生缓急、进行性加重、活动后加重、休息后缓解程度。
③伴随症状：头晕、心悸、气短、耳鸣、注意力不集中、食欲减退、异食癖。
（2）诊疗经过：血常规、铁代谢、维生素B12/叶酸水平、骨髓检查；是否补铁/补血治疗。
（3）一般情况：体力下降程度、日常活动耐受性、睡眠、二便颜色。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：贫血（再障、溶血）、消化道溃疡、痔疮、肿瘤、肾病、甲状腺功能减退。
第3节 皮肤黏膜出血
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：外伤、手术、药物（阿司匹林、华法林）、感染、维生素缺乏。
②症状特点：部位（皮肤瘀点/瘀斑、牙龈、鼻、消化道、泌尿道）、大小、形状、是否可消退、诱发出血。
③伴随症状：发热、关节肿痛、腹痛、血尿、便血、黄疸。
（2）诊疗经过：血常规、凝血功能、血小板功能、骨髓穿刺；曾用止血药/输血。
（3）一般情况：精神、食欲、有无黑便或血尿。
相关病史
（1）有无药物过敏史：尤其抗凝药。
（2）与该病有关的其他病史：血友病、血小板减少症、肝病、DIC、白血病、血管炎。
第4节 皮疹
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：药物、食物、感染（病毒/细菌）、过敏原、日晒、虫咬。
②症状特点：形态（斑疹、丘疹、疱疹、风团、紫癜）、分布（对称/局部）、顺序、瘙痒感、消退后有无色素沉着。
③伴随症状：发热、关节痛、淋巴结肿大、呼吸困难、黏膜溃疡。
（2）诊疗经过：过敏原检测、血常规、皮肤活检；抗组胺药/激素使用及效果。
（3）一般情况：精神、食欲、睡眠、有无抓痕感染。
相关病史
（1）有无药物过敏史：详细记录致敏药物。
（2）与该病有关的其他病史：湿疹、荨麻疹、麻疹、水痘、系统性红斑狼疮、银屑病。
第5节 水肿
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：高盐饮食、久坐久站、劳累、妊娠、药物（激素、降压药）。
②症状特点：部位（眼睑、下肢、全身）、对称性、凹陷性、晨起或活动后加重、休息后缓解。
③伴随症状：呼吸困难、颈静脉怒张、肝大、尿量减少、血压升高。
（2）诊疗经过：尿常规、肝肾功能、心脏超声、甲状腺功能；曾用利尿剂及效果。
（3）一般情况：体重变化、精神、饮食、夜尿次数。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：心衰、肾病综合征、肝硬化、营养不良、甲状腺功能减退。
第6节 淋巴结肿大
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：感染（局部或全身）、疫苗接种、肿瘤、免疫病。
②症状特点：部位（颈部、腋下、腹股沟等）、大小、质地（软/硬）、活动度、有无压痛、融合趋势、生长速度。
③伴随症状：发热、盗汗、消瘦、皮疹、肝脾大、咽痛。
（2）诊疗经过：血常规、超声、淋巴结穿刺/活检；抗感染/抗结核治疗反应。
（3）一般情况：精神、食欲、体重下降程度。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：淋巴瘤、结核、白血病、HIV、系统性红斑狼疮、转移癌。
第7节 颈肩痛
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：长期低头工作、外伤、受凉、睡姿不当、提重物。
②症状特点：部位（颈部、肩部、肩胛区）、性质（酸痛、刺痛、麻木）、放射至上肢、晨僵、活动受限程度。
③伴随症状：头晕、恶心、手麻、无力、走路踩棉感、胸闷。
（2）诊疗经过：颈椎X线/CT/MRI、肌电图；理疗、止痛药、牵引效果。
（3）一般情况：精神、睡眠、日常活动能力。
相关病史
（1）有无药物过敏史：止痛药。
（2）与该病有关的其他病史：颈椎病、肩周炎、颈肩筋膜炎、心脏病（心绞痛放射痛）、风湿病。
第8节 颈静脉怒张
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：劳累、感染、快速输液、情绪激动。
②症状特点：出现体位（半卧位/坐位）、充盈程度、搏动性质（收缩期/舒张期）、是否随呼吸变化。
③伴随症状：呼吸困难、下肢水肿、肝大压痛、发绀、胸痛、心悸。
（2）诊疗经过：心脏超声、心电图、胸片、BNP；曾用利尿剂/强心药。
（3）一般情况：精神、食欲、尿量、体重变化。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉综合征、肺心病。
第9节 甲状腺肿大
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：情绪波动、劳累、碘摄入异常、妊娠、感染。
②症状特点：部位（弥漫性/结节性）、大小、质地、有无触痛、随吞咽活动度、生长速度。
③伴随症状：心悸、手抖、多汗、食欲亢进/减退、体重变化、声音嘶哑、吞咽困难。
（2）诊疗经过：甲状腺功能、超声、细针穿刺；抗甲状腺药物/手术史。
（3）一般情况：精神、睡眠、大便次数、怕冷/怕热。
相关病史
（1）有无药物过敏史：尤其碘剂。
（2）与该病有关的其他病史：甲亢、甲减、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌。
第10节 咳嗽与咳痰
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：受凉、吸烟、过敏原、粉尘、感染、体位改变。
②症状特点：咳嗽性质（干咳/湿咳）、发作时间（昼/夜）、节律（单声/阵发）、音色；痰量、颜色（黄/白/绿）、性状（泡沫/脓/血丝）、气味。
③伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血、咽痛、鼻塞。
（2）诊疗经过：血常规、胸片/CT、痰培养；止咳化痰药、抗生素效果。
（3）一般情况：精神、食欲、睡眠、有无体重下降。
相关病史
（1）有无药物过敏史：抗生素。
（2）与该病有关的其他病史：慢支、哮喘、肺炎、肺结核、肺癌、胃食管反流。
第11节 咯血
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：感染、劳累、剧烈咳嗽、外伤、抗凝药使用。
②症状特点：血量（痰中血丝/整口鲜血）、颜色（鲜红/暗红/铁锈色）、有无血块、频率、诱因。
③伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、盗汗、消瘦、皮肤黏膜出血。
（2）诊疗经过：胸片/CT、支气管镜、凝血功能；止血药/输血史。
（3）一般情况：精神、食欲、有无黑便（吞血后）。
相关病史
（1）有无药物过敏史：抗凝药。
（2）与该病有关的其他病史：肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺栓塞、二尖瓣狭窄。
第12节 发绀
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：寒冷、劳累、高海拔、情绪激动、药物（亚硝酸盐）。
②症状特点：部位（口唇、指甲、鼻尖）、分布（中央性/周围性）、持续时间、与活动关系。
③伴随症状：呼吸困难、杵状指、意识障碍、心悸、胸痛、头晕。
（2）诊疗经过：血气分析、血氧饱和度、心电图、心超；吸氧效果。
（3）一般情况：精神、活动耐力、有无晕厥。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：先心病（法洛四联症）、COPD、肺栓塞、高铁血红蛋白血症。
第13节 呼吸困难
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：活动、卧位（端坐呼吸）、接触过敏原、感染、情绪。
②症状特点：起病缓急、类型（吸气性/呼气性/混合性）、程度（轻/中/重）、夜间发作情况。
③伴随症状：咳嗽、咯血、胸痛、发热、下肢水肿、发绀、意识改变。
（2）诊疗经过：胸片、肺功能、血气、BNP；吸氧/支气管扩张剂效果。
（3）一般情况：精神、睡眠、日常活动受限程度。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：哮喘、COPD、心衰、气胸、肺栓塞、重症肌无力。
第14节 胸痛
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：劳累、情绪激动、深呼吸、咳嗽、进食、体位改变。
②症状特点：部位（胸骨后、心前区、侧胸）、性质（压榨、针刺、烧灼、撕裂）、放射（肩背、下颌）、持续时间、缓解方式。
③伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、心悸、发热、咳嗽。
（2）诊疗经过：心电图、心肌酶、胸片、CT；硝酸甘油/止痛药效果。
（3）一般情况：精神、食欲、睡眠、有无恐惧感。
相关病史
（1）有无药物过敏史：止痛药。
（2）与该病有关的其他病史：冠心病、心梗、心包炎、肺栓塞、气胸、肋间神经炎、带状疱疹。
第15节 心悸
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：劳累、情绪、咖啡浓茶、运动、发热、贫血、药物。
②症状特点：发作频率、持续时间、节律（规则/不规则）、突然起止、强度。
③伴随症状：胸痛、呼吸困难、头晕、晕厥、出汗、面色苍白。
（2）诊疗经过：心电图、动态心电图、心脏超声、血常规、甲功；抗心律失常药效果。
（3）一般情况：精神、睡眠、体重变化、有无怕热/多汗。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：心律失常（房颤、室早）、甲亢、贫血、心肌炎、焦虑症。
第16节 心脏杂音
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：发热、活动、妊娠、贫血、甲亢。
②症状特点：发现时机（体检/因症就诊）、部位、时相（收缩/舒张）、强度、传导方向、性质（吹风、隆隆）。
③伴随症状：心悸、呼吸困难、胸痛、晕厥、发绀、下肢水肿。
（2）诊疗经过：心脏超声、心电图、心导管；是否手术/介入治疗。
（3）一般情况：活动耐力、发育情况（儿童）。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、二尖瓣脱垂。
第17节 恶心与呕吐
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：不洁饮食、药物（化疗药、抗生素）、妊娠、气味、晕车、疼痛。
②症状特点：呕吐时间（晨起/餐后）、频率、呕吐物性质（胃内容物/胆汁/咖啡渣样）、量、喷射性。
③伴随症状：腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕、黄疸、脱水表现。
（2）诊疗经过：血常规、电解质、胃镜、腹部CT；止吐药/补液效果。
（3）一般情况：精神、尿量、皮肤弹性、体重变化。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：胃炎、幽门梗阻、胰腺炎、颅内高压、尿毒症、糖尿病酮症。
第18节 进食哽噎、疼痛与吞咽困难
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：情绪、进食过快、过烫、硬食、饮酒、反酸。
②症状特点：部位（咽、胸骨后）、进行性加重、固体/液体困难、有无反流。
③伴随症状：胸痛、烧心、体重下降、呕吐、声音嘶哑、咳嗽。
（2）诊疗经过：上消化道钡餐、胃镜、食管测压；抑酸药/扩张治疗史。
（3）一般情况：精神、食欲、营养状况。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：食管癌、贲门失弛缓、反流性食管炎、食管狭窄、神经肌肉病。
第19节 呕血
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：饮酒、药物（阿司匹林、激素）、劳累、硬食、呕吐剧烈。
②症状特点：颜色（鲜红/暗红/咖啡样）、量（少量/大量）、有无血块、次数。
③伴随症状：上腹痛、黑便、头晕、心悸、出汗、晕厥、面色苍白。
（2）诊疗经过：血常规、急诊胃镜、凝血功能；止血药、输血、补液史。
（3）一般情况：精神、血压、心率、尿量。
相关病史
（1）有无药物过敏史：抗凝药、非甾体抗炎药。
（2）与该病有关的其他病史：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃炎、胃癌。
第20节 便血
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：便秘、用力排便、辛辣饮食、痔疮、感染。
②症状特点：颜色（鲜红/暗红/柏油样）、附着情况（便后滴/混入）、量、频率。
③伴随症状：腹痛、腹泻、里急后重、发热、消瘦、肛门坠胀。
（2）诊疗经过：大便潜血、结肠镜、肛门指检；止血/抗炎药效果。
（3）一般情况：精神、食欲、有无贫血表现。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：痔疮、肛裂、肠息肉、溃疡性结肠炎、结直肠癌、缺血性肠病。
第21节 腹痛
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：饮食、受凉、情绪、外伤、手术史。
②症状特点：部位（上腹/下腹/全腹）、性质（隐痛、绞痛、胀痛、撕裂痛）、放射、节律（餐前/餐后）、缓解/加重因素。
③伴随症状：发热、恶心呕吐、腹泻/便秘、黄疸、血尿、休克。
（2）诊疗经过：血常规、淀粉酶、超声/CT、内镜；解痉止痛药效果。
（3）一般情况：精神、食欲、排便排气情况。
相关病史
（1）有无药物过敏史：止痛药。
（2）与该病有关的其他病史：胃炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、泌尿系结石、妇科疾病。
第22节 腹泻
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：不洁饮食、受凉、精神紧张、药物（抗生素）、旅行。
②症状特点：起病缓急、次数、性状（水样/糊状/带黏液脓血）、量、气味、有无里急后重。
③伴随症状：腹痛、发热、恶心呕吐、脱水表现、体重下降。
（2）诊疗经过：便常规+培养、血电解质、肠镜；补液/止泻药/抗生素效果。
（3）一般情况：精神、尿量、皮肤弹性、口渴。
相关病史
（1）有无药物过敏史：抗生素。
（2）与该病有关的其他病史：急性胃肠炎、IBD、肠易激综合征、甲亢、吸收不良。
第23节 便秘
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：饮食纤维少、饮水少、久坐、精神紧张、药物（阿片类）。
②症状特点：排便频率（<3次/周）、粪便干结、排便费力、排便不尽感、持续时间。
③伴随症状：腹胀、腹痛、恶心、食欲减退、便血。
（2）诊疗经过：结肠镜、排粪造影；泻药/益生菌使用史。
（3）一般情况：精神、饮食、活动量。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：肠梗阻、巨结肠、糖尿病、甲状腺功能减退、抑郁。
第24节 黄疸
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：感染、饮酒、药物、输血、劳累、家族史。
②症状特点：皮肤巩膜黄染程度、尿色（深黄/酱油）、粪色（陶土色）、瘙痒。
③伴随症状：发热、腹痛、恶心呕吐、肝大、乏力、体重下降。
（2）诊疗经过：肝功能、胆红素（直接/间接）、肝炎标志物、B超/CT/MRCP。
（3）一般情况：精神、食欲、有无出血倾向。
相关病史
（1）有无药物过敏史：尤其肝损药物。
（2）与该病有关的其他病史：病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胰腺癌、溶血性疾病。
第25节 肝大
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：饮酒、感染、药物、右心衰、寄生虫接触。
②症状特点：肋下触及大小、质地（软/硬）、表面光滑/结节、有无压痛。
③伴随症状：黄疸、腹水、发热、肝掌、蜘蛛痣、食欲减退。
（2）诊疗经过：肝功能、甲胎蛋白、超声/CT、肝穿刺。
（3）一般情况：精神、乏力程度、体重变化。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌、心衰、白血病。
第26节 脾大
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：感染（病毒、疟疾）、肝硬化、血液病、免疫病。
②症状特点：肋下大小、质地、有无切迹、有无压痛。
③伴随症状：发热、贫血、出血倾向、淋巴结肿大、腹水、黄疸。
（2）诊疗经过：血常规、骨髓穿刺、肝功能、超声。
（3）一般情况：精神、食欲、有无左上腹饱胀感。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：门脉高压、白血病、淋巴瘤、溶血性贫血、感染性心内膜炎。
第27节 腹水
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：饮酒、肝炎、心衰、低蛋白饮食、肿瘤。
②症状特点：腹部膨隆程度、移动性浊音、液波震颤、腹围变化速度。
③伴随症状：腹胀、呼吸困难、下肢水肿、黄疸、发热、消瘦。
（2）诊疗经过：腹水检查（颜色、比重、细胞、蛋白）、肝肾功能、超声。
（3）一般情况：精神、食欲、尿量、体重。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：肝硬化、心衰、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜癌。
第28节 腹部肿块
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：外伤、感染、肿瘤家族史。
②症状特点：部位、大小、质地、活动度、有无压痛、边界、生长速度。
③伴随症状：腹痛、腹胀、发热、黄疸、便血、体重下降。
（2）诊疗经过：超声/CT、肿瘤标志物、内镜、穿刺活检。
（3）一般情况：精神、食欲、贫血表现。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：肠系膜囊肿、肿瘤（胃癌、结肠癌、肝癌）、肾积水、结核。
第29节 停经
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：妊娠、精神压力、体重骤变、剧烈运动、药物（避孕药）、哺乳。
②症状特点：停经时长（按末次月经）、既往月经规律否、有无周期性腹痛。
③伴随症状：恶心呕吐、乳房胀痛、多毛、肥胖、头痛、视力改变。
（2）诊疗经过：血/尿hCG、性激素六项、超声、甲状腺功能。
（3）一般情况：精神、体重变化、有无泌乳。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：多囊卵巢综合征、卵巢早衰、垂体瘤、甲亢/甲减、宫腔粘连。
第30节 阴道流血
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：妊娠、性生活、宫内节育器、外伤、药物（抗凝）。
②症状特点：量（点滴/大量）、颜色（鲜红/暗红）、有无血块、持续时间、周期规律、与月经关系。
③伴随症状：腹痛、发热、头晕、休克、异常分泌物。
（2）诊疗经过：hCG、妇科超声、宫颈刮片；止血药/刮宫史。
（3）一般情况：精神、血压、心率、有无贫血。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：流产、异位妊娠、子宫肌瘤、宫颈息肉、内膜癌、凝血障碍。
第31节 阴道分泌物异常
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：不洁卫生、性生活、抗生素使用、糖尿病、妊娠。
②症状特点：量增多、颜色（黄绿/灰白/豆渣样）、性状（泡沫/凝乳/脓性）、气味（腥臭）。
③伴随症状：外阴瘙痒、灼痛、尿频尿痛、性交痛、下腹痛。
（2）诊疗经过：白带常规、病原体培养（滴虫、霉菌、淋球菌）。
（3）一般情况：精神、睡眠、有无发热。
相关病史
（1）有无药物过敏史：抗生素。
（2）与该病有关的其他病史：阴道炎（细菌性、念珠菌、滴虫）、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病。
第32节 腰痛
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：外伤、搬重物、久坐久站、受凉、感染、月经周期。
②症状特点：部位（腰中/腰两侧）、性质（酸痛/刺痛/胀痛）、放射（臀部/下肢）、活动后加重/休息缓解。
③伴随症状：发热、尿频尿急、血尿、下肢麻木、无力。
（2）诊疗经过：腰椎X线/CT、泌尿系超声、血常规；止痛药/理疗效果。
（3）一般情况：精神、睡眠、大小便有无异常。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：腰椎间盘突出、腰肌劳损、肾结石、肾盂肾炎、强直性脊柱炎。
第33节 关节痛
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：外伤、受凉、劳累、感染、药物、饮食（高嘌呤）。
②症状特点：部位（大/小关节）、对称性、性质、晨僵时间、活动后缓解/加重、红肿热痛。
③伴随症状：发热、皮疹、口腔溃疡、眼炎、晨僵、乏力。
（2）诊疗经过：血常规、血沉、CRP、类风湿因子、抗CCP、X线；止痛药/激素效果。
（3）一般情况：精神、食欲、活动能力。
相关病史
（1）有无药物过敏史：非甾体抗炎药。
（2）与该病有关的其他病史：类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、反应性关节炎。
第34节 血尿
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：感染、结石、外伤、剧烈运动、药物（环磷酰胺）、月经污染。
②症状特点：颜色（洗肉水/浓茶色）、全程/终末/初始、有无血块、有无尿痛。
③伴随症状：腰痛、尿频尿急、发热、水肿、高血压、皮肤出血。
（2）诊疗经过：尿常规+镜检、尿红细胞形态、B超、CT、膀胱镜。
（3）一般情况：精神、食欲、有无乏力、面色苍白。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：肾炎、尿路感染、泌尿系结石、肿瘤、肾结核、血液病。
第35节 尿频、尿急、尿痛
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：憋尿、不洁性交、导尿、妊娠、糖尿病、饮水减少。
②症状特点：尿频程度（日/夜）、尿急程度（能否控制）、尿痛部位（尿道/耻骨上）、性质（烧灼/刺痛）。
③伴随症状：血尿、腰痛、发热、排尿困难、尿道口分泌物。
（2）诊疗经过：尿常规+培养、泌尿系超声；抗生素/碱化尿液效果。
（3）一般情况：精神、食欲、有无全身中毒症状。
相关病史
（1）有无药物过敏史：抗生素。
（2）与该病有关的其他病史：膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、膀胱过度活动症、泌尿系结核。
第36节 无尿、少尿与多尿
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：脱水、失血、休克、中毒、药物（利尿剂）、高血糖、尿路梗阻。
②症状特点：24小时尿量（少尿<400ml，无尿<100ml，多尿>2500ml）、夜尿增多、尿比重。
③伴随症状：水肿、高血压、恶心呕吐、乏力、口渴、意识改变。
（2）诊疗经过：肾功能、电解质、尿渗透压、泌尿系B超；补液/利尿/透析史。
（3）一般情况：精神、皮肤弹性、血压、心率。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：急性肾损伤、慢性肾病、心衰、糖尿病、尿崩症、前列腺增生。
第37节 消瘦
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：食欲减退、刻意节食、运动增加、精神压力、药物（二甲双胍）。
②症状特点：体重下降量、持续时间、是否进行性、与饮食关系。
③伴随症状：发热、盗汗、乏力、腹痛、腹泻、咳嗽、多饮多尿、情绪改变。
（2）诊疗经过：血糖、甲功、肿瘤标志物、胃镜/肠镜、胸腹部CT。
（3）一般情况：精神、食欲、睡眠、二便。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：糖尿病、甲亢、结核、肿瘤（胃、肺、肠）、吸收不良、抑郁症。
第38节 头痛
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：劳累、睡眠不足、情绪激动、饮酒、月经、强光、饮食（巧克力）。
②症状特点：部位（全头/偏侧/后枕）、性质（胀痛、跳痛、紧箍感、雷击样）、发作频率、持续时间、缓解/加重因素。
③伴随症状：恶心呕吐、畏光畏声、眩晕、肢体麻木、发热、意识改变。
（2）诊疗经过：头颅CT/MRI、脑电图、腰穿；止痛药/曲普坦效果。
（3）一般情况：精神、睡眠、血压。
相关病史
（1）有无药物过敏史：止痛药。
（2）与该病有关的其他病史：偏头痛、紧张性头痛、高血压、颅内感染、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血。
第39节 眩晕
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：体位改变、感冒、劳累、头部外伤、耳部感染、药物（庆大霉素）。
②症状特点：性质（旋转感/不稳感）、持续时间（秒/分/小时）、诱发动作、与恶心呕吐关系。
③伴随症状：耳鸣、听力下降、耳闷、眼球震颤、平衡障碍、头痛。
（2）诊疗经过：前庭功能、听力测试、头颅MRI；止晕药（敏使朗）效果。
（3）一般情况：精神、有无跌倒恐惧。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：梅尼埃病、耳石症、前庭神经炎、椎基底动脉供血不足、脑干病变。
第40节 晕厥
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：疼痛、恐惧、排尿、排便、剧烈咳嗽、站立过久、劳累。
②症状特点：发作前有无先兆（眼花、出汗）、发作时意识丧失时间、有无抽搐、面色、心率快慢、恢复后状态。
③伴随症状：心悸、胸痛、呼吸困难、头痛、肢体无力。
（2）诊疗经过：心电图、动态心电图、倾斜试验、脑电图、血糖。
（3）一般情况：精神、食欲、有无反复发作。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：血管迷走性晕厥、心源性晕厥（心律失常）、低血糖、癫痫、短暂脑缺血发作。
第41节 病性发作与惊厥
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：发热、睡眠剥夺、闪光刺激、停药（抗癫痫药）、低血糖、外伤。
②症状特点：发作形式（全身/部分性）、有无意识丧失、肢体抽搐类型、持续时间、发作后状态（嗜睡、头痛）。
③伴随症状：口吐白沫、尿失禁、舌咬伤、发绀。
（2）诊疗经过：脑电图、头颅影像、血电解质；抗癫痫药物使用史。
（3）一般情况：精神、智力发育（儿童）、发作频率。
相关病史
（1）有无药物过敏史：抗癫痫药。
（2）与该病有关的其他病史：癫痫、热性惊厥、脑炎、脑肿瘤、代谢性脑病。
第42节 意识障碍
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：头部外伤、感染、中毒（酒精、一氧化碳）、代谢紊乱（低血糖、肝昏迷）、脑血管病。
②症状特点：程度（嗜睡、昏睡、昏迷）、GCS评分、起病缓急、持续时间、波动性。
③伴随症状：发热、抽搐、呕吐、偏瘫、瞳孔变化、呼吸异常。
（2）诊疗经过：血糖、血气、头颅CT、腰穿、毒物筛查。
（3）一般情况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：糖尿病、肝病、肾病、癫痫、脑出血、脑梗死、中毒史。
第43节 瘫痪
现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①病因及诱因：外伤、脑血管病、感染、劳累、代谢紊乱。
②症状特点：部位（单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫）、起病缓急、肌力分级、有无肌肉萎缩、肌张力变化。
③伴随症状：感觉障碍、大小便失禁、言语不清、意识改变、发热。
（2）诊疗经过：头颅/脊髓MRI、肌电图、脑脊液检查；康复治疗史。
（3）一般情况：精神、食欲、皮肤有无压疮。
相关病史
（1）有无药物过敏史：无特殊或按实际。
（2）与该病有关的其他病史：脑卒中、脊髓损伤、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、周期性麻痹
