药物共识|质子泵抑制剂优化应用专家共识(附下载链接)

由中国药学会医院药学专业委员会、中华医学会临床药学分会联合发布，发表于《中国医院药学杂志》2020年第40卷第21期，是面向‌临床医师、药师、护士‌的PPIs（质子泵抑制剂）药学合理应用规范。方法学上采用GRADE系统对证据分级（A高～D极低），≥80%专家一致即达成共识，推荐强度分强/弱两级。

一、为什么要出台这份共识

PPIs（奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑）是治疗酸相关性疾病的首选药物，但‌过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）问题突出‌：全球25%~70%的患者处方适应证掌握不当，仅英国每年因此产生约20亿英镑不必要费用。而国内外指南多从疾病治疗角度出发，缺乏药学规范视角，故本共识补齐了这一空白。

二、关键信息速览

‌1. 治疗性应用要点‌

• ‌消化性溃疡‌：口服常规剂量每日1次，胃溃疡6~8周、十二指肠溃疡4~6周，高危或巨大溃疡适当延长（强推荐）
• ‌胃食管反流病‌：诊断性试验（PPI试验）每日2次用1~2周；初始治疗8周；维持期可原剂量或减半，轻症可"按需治疗"；难治性者可加量至每日2次或换用另一种PPI、短期睡前联用H2受体拮抗剂（强推荐）
• ‌非静脉曲张性上消化道出血‌：内镜前静脉大剂量PPIs（如奥美拉唑80 mg静注+8 mg/h持续输注）；内镜止血后高危患者（Forrest Ⅰa~Ⅱb）用大剂量方案（如艾司奥美拉唑80 mg静注、8 mg/h持续输注共72 h）可显著降低再出血率和病死率（强推荐）；低危患者常规剂量即可
• ‌根除幽门螺杆菌‌：常规剂量每日2次、疗程14天；若当地铋四联10天方案根除率接近或达90%可选10天疗程；‌PPIs早晚餐前服，抗菌药物餐后服‌（强推荐）
• ‌慢性胃炎‌：有黏膜糜烂或酸相关症状者，常规剂量每日1次、4~6周

‌2. 预防性应用——强调"只保高危人群"‌

• ‌应激性溃疡‌：仅限高危人群（机械通气>48 h、凝血功能障碍、严重创伤、复杂手术、休克、脓毒症等，有任一项即应预防）；非重症患者可用评分系统（如年龄>60岁、男性、脓毒症等）评估，≥8~9分再考虑
• ‌NSAIDs/抗血小板药物相关损伤‌：PPIs优于H2受体拮抗剂；高风险患者必要时换用COX-2抑制剂并合用PPIs；抗血小板治疗高危患者建议‌前6个月联用PPIs，之后改H2RA或间断服药‌
• ‌肿瘤化疗‌：‌不推荐化疗期间常规预防性使用PPIs‌（弱推荐）
• ‌ESD/EMR术后‌：手术当天起静脉常规剂量每日2次，2~3天后改口服4~8周，预防迟发出血

‌3. 给药规范（药师最关心的实操细节）‌

• ‌途径‌：首选口服，口服不适用时（吞咽困难等）才用静脉
• ‌剂型‌：肠溶片/胶囊不可咀嚼压碎；口崩片和多单位微囊系统（MUPS）可用于鼻胃管或吞咽困难患者
• ‌时间‌：每日1次在‌早餐前0.5~1 h‌服；每日2次则早、晚餐前各一次，比早餐前加倍剂量控酸效果更好
• ‌静脉制剂‌：严格区分静脉注射与静脉滴注剂型，‌不得混用‌（混用可致局部刺激或药物变质沉淀）
• ‌配制‌：首选0.9%氯化钠注射液作溶媒（葡萄糖中稳定性差）；配制后不宜久存，出现变色、浑浊、沉淀须立即停输；兰索拉唑、艾普拉唑静滴必须使用带过滤装置的输液器（兰索拉唑配1.2 μm过滤器）

‌4. 特殊人群‌

• ‌妊娠/哺乳‌：多数PPIs为妊娠B级，未发现明显致畸，但应权衡利弊；哺乳期用药应暂停哺乳
• ‌老年‌：药动学与年轻人相似，一般无需调剂量，但应从低剂量开始、短疗程、密切监测
• ‌儿童‌：国内说明书均未批准儿童使用，属超说明书用药，需严格控适应证、按体质量给药
• ‌肝肾功能不全‌：多数肾功能不全无需调剂量；肝功能不全部分需减量（如重度肝损害奥美拉唑日剂量≤20 mg、兰索拉唑口服≤15 mg、艾司奥美拉唑重度肝损日剂量≤20 mg等）

‌5. 药物相互作用（几个重点）‌

• ‌吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼‌：尽量避免与PPIs合用（pH依赖吸收，生物利用度降35%~47%）
• ‌华法林‌：合用监测INR和凝血酶原时间
• ‌西洛他唑‌：与奥美拉唑合用时减量为每次50 mg、每日2次
• ‌西酞普兰/艾司西酞普兰‌：与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用时，西酞普兰每日≤20 mg、艾司西酞普兰减量50%
• ‌高剂量甲氨蝶呤‌：应暂停PPIs或用H2RA替代

‌6. 长期使用安全性（多为弱推荐、不必过度恐慌）‌

长期抑酸可能带来：维生素B12缺乏（老年及营养不良者建议监测）、低镁血症（长期处方应定期查血镁）、肠道感染（艰难梭菌等，免疫功能缺陷老年患者需权衡）、骨质疏松与骨折（高骨折风险人群关注钙代谢指标）、急慢性肾病、肺炎、胃肠道肿瘤（有Hp感染史者谨慎长期用）。共识总体态度是：‌大多数情况下不建议常规筛查，但对老年、营养不良、高危人群应谨慎开具长期处方并个体化监测‌。

三、一个值得注意的"被否决"案例

关于PPIs与氯吡格雷的相互作用：两条"建议两者避免合用"的优化建议‌均未达成共识而被否决‌（同意率仅55.56%、66.67%）。修改后的结论是：PPIs与氯吡格雷合用无有临床意义的相互作用，‌不必为潜在相互作用而特殊选择某一种PPI‌。

四、总结

这份共识的核心立场是：‌PPIs该用则用（强适应证、足疗程），不该用则不用（预防性应用严格限于高危人群），用则用对（早餐前服药、选对剂型、控好疗程、盯住特殊人群和相互作用）‌——把"过度处方"降下来，是它最重要的临床价值。

（医疗健康分享，仅供学习参考）

即时接收指南共识分享下载，欢迎关注