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儿童安宁疗护MDT协作文档规范与社工文书模板
——法定病历与MDT协作档案双轨制下的团队工作记录与文书体系
一、编制说明
本规范用于儿童安宁疗护病房（病区）在医疗、护理记录不改变现有病历规范的前提下，建立医疗—护理—社会工作—心理—灵性关怀（简称"医护社心精"）五专业团队的协作文档体系，使团队照护工作可记录、可追溯、可评价、可用于后续照护与科研。
体系采用双轨制：轨道一为法定病历（医师、护士依《病历书写基本规范》等书写，不做任何改动）；轨道二为MDT协作档案（社工牵头，含心理、灵性、哀伤随访记录），归属机构档案体系，与病历共用同一住院号索引。两轨通过两个衔接点连接：衔接点A为跨专业会诊单/转介单（会诊结论回执入病历）；衔接点B为MDT病例讨论记录（决策结论摘要入病程，讨论全文存档案）。
本规范含通用书写规范（第二章）、七类社工文书模板（第四至十章）、两个衔接文书模板（第十一章）与质控要点（第十二章）。标注【示例】处为填写示范文字，正式使用时应替换为实际内容。
二、文档体系总览
序号 | 文书名称 | 书写人 | 完成时限 | 归档轨 |
1 | 心理社会接案评估表 | 社工 | 接案后72小时内 | 轨道二 |
2 | 个案服务过程记录单（SOAP） | 社工 | 每次服务后24小时内 | 轨道二 |
3 | 家庭会议记录单 | 社工主持，参会者确认 | 会后当日内 | 轨道二（结论摘要入病程） |
4 | 资源链接与转介记录单 | 社工 | 每次链接后 | 轨道二 |
5 | 危机与风险记录单 | 社工/心理师 | 发现即时 | 轨道二（高危机按上报制度流转） |
6 | 出院/居家照护衔接计划单 | 社工（医护社共同确认） | 出院前完成 | 轨道二（交接联交社区/居家机构） |
7 | 哀伤随访记录单 | 社工/心理师/志愿者 | 按随访计划 | 轨道二 |
A | 跨专业会诊单（医疗端衔接文书） | 医师开单，受邀方回执 | 按会诊制度 | 轨道一（回执入病历） |
B | MDT病例讨论记录单 | 各专业共同 | 讨论后48小时内 | 轨道二（结论入病程） |
注：轨道二全部文书须标注住院号、床号、患儿姓名、书写人签名及日期；归档后只读，修改须留痕。
三、通用书写规范
3.1 SOAP记录格式
个案服务记录统一采用SOAP四段式：S（Subjective，主观资料）——家长或患儿的原话，加引号直接引用，不加转述性评价；O（Objective，客观资料）——可观察、可测量的行为与事实；A（Assessment，评估）——书写人的专业判断及其依据；P（Plan，计划）——具体、可核验、有时限、有责任人的下一步行动。
3.2 语言五原则
客观行为描述：记录可观察行为（"母亲语速加快，三次中断谈话"），判断性语言（"焦虑"）只出现在A段并附依据；
非评判去标签：写"家长选择暂缓决定"，不写"家长不配合"；写"家长表示经济困难"，不写"家长诉苦"；
儿童声音单列：每次记录须有"患儿状态与表达"栏目，即使家长垄断了谈话——这是儿童安宁疗护区别于成人服务的记录伦理；
记录不猜测：发现疑似虐待/忽视线索时，只记录客观所见与上报事实，不下结论；
署名与时间：每条记录有日期、时间、签名；补记须注明补记时间与原因。
3.3 保密分级
级别 | 内容范围 | 查阅权限 |
一级（普通协作） | 转介进展、资源链接、会议安排 | MDT全体成员 |
二级（敏感） | 心理评估细节、婚姻与家庭冲突、经济细节、灵性需求 | 社工、心理师；医师需知结论时可调阅评估摘要 |
三级（高危） | 儿童保护线索、自杀风险、疑似家暴、照护崩溃 | 按机构上报制度强制流转至责任部门，不受常规保密限制 |
首次接触时应向家长告知记录目的、保存方式与查阅范围，并签署知情同意书（见第4.3节）。三级风险信息的上报义务优先于保密义务。
3.4 与法定病历的边界
不把医疗诊断与治疗判断抄入社工记录；社工记录引用医疗信息限于转述家长理解与照护需要；
不把社工观察与判断写入病程；社工在病历中出现的唯一文字是会诊回执中的结论性摘要（一般不超过200字）；
家庭会议记录全文存轨道二，摘要性结论（共识、分歧、行动项）由主管医师写入病程；
社工记录不受《病历书写基本规范》约束，但受机构档案制度、社工专业伦理与个人信息保护法约束。
四、模板一：心理社会接案评估表
用途：接案后72小时内完成基线评估，形成需求清单与优先级，作为后续服务的基准。
4.1 基本信息段
住院号/床号/姓名 | |
年龄/性别/诊断 | |
主要照护者及关系 | |
家庭成员构成（含同胞） | 姓名·年龄·与患儿关系·居住情况 |
评估日期/评估人 | |
知情同意 | □已告知记录目的、查阅范围并签署同意书（附件） |
4.2 评估内容段
家庭结构与支持网络 | 核心/扩展家庭、主要支持者、家庭权力与决策结构 |
经济与保障状况 | 医保类型、大病保障、自付压力、慈善资源使用史 |
照护负担 | 主要照护者身心状态、夜间照护分工、 siblings 安排 |
对疾病的理解与告知状况 | 家长对诊断/预后的理解程度；患儿按发育水平的理解；告知共识 |
文化/宗教/习俗背景 | 信仰、民族习俗、临终与后事相关意愿 |
患儿状态观察 | 情绪、疼痛行为、发育水平、对住院的反应、与照护者的依恋表现 |
心理社会风险初筛 | □照护崩溃 □经济危机 □婚姻冲突 □虐待/忽视线索 □家长抑郁自杀风险 □同胞适应问题 |
家庭优先需求清单 | 按优先级列1—5项，注明家庭自己认为最紧迫的 |
初步服务计划 | 对应需求的介入方向、频次、责任人 |
五、模板二：个案服务过程记录单（SOAP）
住院号/姓名/日期时间 | |
服务类型 | □床旁探访 □家长面谈 □患儿游戏/沟通 □电话 □其他 |
S 主观资料 | 家长/患儿原话，加引号。例："我不是不想决定，我怕我选错了，是她受罪。" |
O 客观资料 | 可观察行为与事实。例：母亲谈及预后时语速加快，两次离座整理床头物品；患儿全程在床，玩手指，未参与对话。 |
A 评估 | 专业判断＋依据。例：母亲呈决策回避状态，根源为对预后的不确定感（结合昨日家庭会议信息），非拒绝合作；照护负担初评中重度。 |
P 计划 | 具体行动＋时限＋责任人。例：①本周四前向母亲提供预后告知的分层话术并演练一次（社工）；②约请心理师周四陪同（社工协调）；③周五电话跟进（社工）。 |
患儿状态与表达 | 单列。例：患儿今日对护士吹泡泡有短暂微笑反应，全程未主动谈及住院。 |
签名 |
5.2 填写要点
S段是引语不是转述："我怕我选错了"（√） versus "母亲很纠结"（×，应放A段）；
O段拒绝心理学术语，只写镜头拍得下来的东西；
A段必须说清"依据"：引用家长原话、量表分数、既往记录或会议信息；
P段经得起核对：周四、周五、谁做、做什么、做到什么程度。
六、模板三：家庭会议记录单
住院号/患儿姓名/会议时间地点 | |
会议类型 | □入院告知 □病情/预后告知 □照护目标调整 □濒死期安排 □出院/转介 □其他 |
参会者（各方） | 医/护/社/心/精各列姓名与职务；家长双方及关系；是否含翻译/亲属支持者 |
召集原因与议程 | 2—3条 |
各专业告知内容要点 | 医师（诊断/预后/选项）；护理（照护方案）；社工（资源与家庭关注）；心理（情绪支持安排） |
家长提问与反应 | 逐条记录问题、医师回应要点、家长情绪与态度（客观描述） |
达成的共识 | 逐条列出，用可执行语句。例：①舒适优先，停用无创血压监测；②疼痛评分≥4即启动解救镇痛；③本周六安排祖父母探视。 |
存在的分歧/未决事项 | 写明分歧内容、双方立场、下一步处理路径与时间 |
行动项（责任人＋时限） | 表格化：事项/责任人/时限 |
后续安排 | 下次会议/沟通时点；是否需增加参与专业 |
记录人/确认签名 | 记录人签名；主持人签名；家长知悉方式（当场口头确认/事后告知） |
衔接要求：本单全文存轨道二档案；由主管医师将"达成的共识"与"未决事项"摘要写入病程记录（注明"家庭会议要点详见MDT协作档案"）。
七、模板四：资源链接与转介记录单
住院号/姓名/日期 | |
需求来源 | □接案评估 □家庭主动提出 □MDT讨论 □其他 |
需求描述 | 例：骨髓移植后自付费用缺口约X万元；母亲连续月余未获得整夜睡眠，需喘息支持。 |
链接对象与进展 | 机构/项目名称·对接人·联系方式·申请材料·办理进度（可续行填写） |
结果 | □获批（金额/方式） □申请中 □不符合条件（原因） □家长放弃（原因） |
反馈家庭的时间与方式 | |
签名 |
八、模板五：危机与风险记录单
用途：记录儿童保护线索、自杀风险、家暴线索、照护崩溃等高危情形的发现、评估与处置。本单属于三级保密文书，处置时效优先于一切常规流程。
住院号/姓名/发现时间/发现人 | |
风险类型 | □儿童保护（虐待/忽视线索） □家长自杀风险 □疑似家暴 □照护者崩溃 □同胞重大安全风险 |
客观所见（只写事实） | 时间、地点、在场者、看到的/听到的、患儿身体所见（位置、性状、新旧对比）、原话。不下结论。 |
即时处置 | 上报对象与时间（科室负责人/机构指定部门/公安·民政·妇联）；对患儿与家长当下的保护与安抚安排；医方的伤情记录与处理 |
专业评估 | 风险等级（高/中/低）及依据；心理师/社工评估意见 |
后续计划 | 责任部门、复查时点、家庭支持安排、记录流转范围 |
签名（发现人/评估人/科室负责人） |
书写铁律：本单中禁止出现推断性结论（如"父亲殴打患儿"），只允许客观所见＋已上报事实＋专业评估意见。
九、模板六：出院/居家照护衔接计划单
住院号/姓名/计划出院日期 | |
患儿当前照护要点 | 镇痛与其他症状用药方案（名称/剂量/给药途径/观察要点）；喂养方式；体位与设备需求 |
照护者能力确认 | 照护者已掌握的操作清单（给药、喂饲、急救预案演练情况）；尚未掌握项与培训计划 |
居家环境与设备 | 制氧/雾化/护理床等设备落实情况；居所改造需求 |
社区与居家资源交接 | 社区卫生服务中心/居家安宁团队/临终关怀机构：名称·联系人·交接日期 |
复诊与紧急路径 | 复诊安排；症状加重的紧急联系人与路径（24小时可达） |
家属确认 | 照护者签名确认已理解并具备上述能力 |
书写人/医护确认人 |
十、模板七：哀伤随访记录单
随访时点（建议）：离院/离世后1周、1个月、3个月、6个月；清明、患儿生日与忌日；后续按需。
患儿姓名/离世日期/随访时点 | |
随访方式 | □电话 □家访 □邀请回院 □哀伤纪念活动 |
接访对象 | 父/母/同胞/祖辈/其他 |
哀伤反应观察与主诉 | 睡眠、饮食、社会功能、恢复迹象与持续困难；家长原话 |
风险评估 | □延长哀伤障碍征象 □抑郁自杀风险 □同胞适应问题 □婚姻危机（对照分级，达指征即转介专业哀伤辅导/心理科） |
本次干预与支持内容 | 倾听陪伴、纪念性活动建议（记忆盒、忌日仪式）、资源转介 |
下次随访计划 | 时点＋方式＋重点 |
随访人/日期 |
10.1 电话随访填写示例
【示例】2026-XX-XX，离世后第1个月，电话随访母亲（15分钟）。母亲开口即哭泣，约1分钟后自述："家里安静得可怕，她的水杯还摆在桌上，我不敢收。"饮食睡眠尚可，已恢复上班，但"开会时突然就走神了"。风险评估：哀伤反应属正常范围，无延长哀伤征象，无自杀风险表达；同胞（弟弟）由祖辈照看，学校表现暂无异常。本次干预：确认哭泣与走神属哀伤正常过程；与母亲讨论水杯处理节奏（"不收也可以，等你想动它的时候再说"）；告知下月病区"星光纪念活动"，母亲表示"到时候看看"。下次随访：离世后第3个月电话随访。
十一、衔接文书模板
11.1 跨专业会诊单（医疗端，轨道一）
使用现行院内会诊单，要点为会诊目的应具体。规范写法：
不写："请社工部会诊"（目的不明）；
应写："请社工部会诊，评估家长对照护目标调整的决策支持需求及经济救助可行性"；
会诊回执（入病历部分）为结论性摘要，不超过200字，例："社工已完成家庭评估：主要照护者为母亲，决策回避源于预后不确定感；已启动经济救助申请与每周两次床旁支持；家庭会议建议于本周五召开，详情见MDT协作档案。"
11.2 MDT病例讨论记录单（轨道二）
住院号/姓名/讨论时间/主持人 | |
参会专业与人员 | 医/护/社/心/精逐一列名；列席者（如疼痛科、志愿者督导） |
各专业汇报要点 | 医师：病情与症状控制；护理：舒适与照护执行；社工：家庭动态与资源；心理：评估与干预；灵性：需求与仪式安排 |
讨论焦点 | 1—2个待决策问题 |
共识决策 | 逐条、可执行 |
任务分工（责任人＋时限） | 表格化 |
需入病程的结论摘要 | 由主管医师确认后摘录 |
记录人/签名 |
十二、质控要点
质控项 | 标准 | 频次 |
时限达标 | 七类文书均在规定时限内完成 | 每周抽查 |
S/O/A/P区分 | 个案记录中主观引语、客观行为、评估、计划四段无混写 | 每月抽查10份 |
儿童声音覆盖 | 个案记录均有"患儿状态与表达"栏且非空泛 | 每月抽查 |
风险上报闭环 | 三级风险事件：发现→上报→处置→复查四环节齐备且时间连贯 | 每例必查 |
两轨衔接 | 家庭会议/MDT讨论结论已摘要入病程；会诊回执已回病历 | 每月核对 |
保密合规 | 二级信息无越权查阅记录；家长知情同意签署率100% | 每季度核查 |
本规范为机构内部制度建设文本，使用前应经医务处（病历与衔接文书部分）与机构档案管理部门备案；社工文书部分同时应符合机构所属的社工督导体系与《中华人民共和国个人信息保护法》要求。