一、Dina是这个诊所的重要节点

刚开始来的时候，我一直把 Dina 理解成类似“护士”或者“护士长”的角色。但观察得越久，我越觉得自己原来的理解可能并不准确。比起简单叫她 nurse，更准确的说法可能是：office/practice manager，承担了相当多 administrative coordination 和 workflow management。

她做的事情非常杂。她认识很多患者，知道一些患者和 Khosla 多年的关系；她也认识很多来这里轮转的医生，处理医生的 schedule、paperwork、letters、ERAS 相关事务；她会安排谁什么时候来，什么时候不能来；患者临时要求医生签字、学生临时找医生办材料，她都会挡在前面。

今天有一句话让我印象很深：If you need something, please schedule.以前我可能会觉得：医生就在里面，为什么不能进去说两句话？但在这里待久以后，我开始理解她为什么这么坚持。如果每个患者、学生、药代、熟人都觉得：“我只占医生30秒。”那么最后可能每个人都占十分钟。而医生真正需要完成的临床工作，就会不断被切碎。

这一点让我想到国内的工作环境。我们在三甲医院工作，医生的一天其实经常被很多并不属于核心医疗决策的事情打断。电话、签字、协调、患者家属、行政事务、临时问题不断穿插其中。每件事可能都不大，但加在一起，会明显消耗注意力。

Dina 看起来是在“挡人”，实际上她可能是在保护医生最稀缺的资源——时间和注意力。这也是 team-based care 的另一种形式。

二、一个好的 office，不只是医生一个人

诊室里出现的人非常有意思。有长期患者，有夫妻一起就诊，有 NP student，有来申请 residency 的 IMG，也有我们这样的 visiting physicians，还有 pharmaceutical representatives。这让我越来越觉得，美国的 private primary-care office 和我原来想象中的“中国小诊所”并不是一回事。

它虽然规模很小，却连接着很多不同的系统：hospital、laboratory、pharmacy、insurance、specialists、rehab/SNF、medical education、NP training、pharmaceutical industry，以及患者自己的家庭。所以它看起来只有几个房间，却实际上是一个小型的 healthcare hub。患者在这里看完高血压，医生可以开实验室检查；结果回来以后进入电子系统；需要的话调整药物；髋关节的问题继续由 orthopedic surgeon 管理；将来做了 hip replacement，患者可能还会再回到 PCP 这里继续管理血压、肾功能和其他慢性病。因此 primary care 的核心是：I may not do everything for you, but I continue to know what is happening to you.这种“持续知道患者发生了什么”的能力，也许就是 continuity of care 很重要的一部分。

三、具体地理解“家庭医生”

今天来了一对夫妻，两个人都是 Khosla 的老患者，也都有 hypertension。Khosla 对他们都比较熟悉。他记得他们什么时候做过血液检查，问他们家里的事情，也知道其中一位患者的父亲。这不是我第一次看到这样的情况。这段时间我已经遇到过夫妻都是他的患者，也遇到过母亲和女儿都来看他的情况。于是我突然意识到：所谓family medicine / primary care的“family”，有时候并不仅仅是专业名称。医生和患者之间存在一种经过时间积累出来的 longitudinal relationship。

四、什么是“好医生”？

在国内三甲医院工作多年，我对“成为一个好医生”的理解，很大一部分建立在专业能力上。我们会花大量时间读文献、学指南、研究病理生理、学习新的治疗技术。我自己也一直很愿意和患者及家属沟通。但必须承认，与患者建立情感连接也是一种劳动。有时候一天面对很多患者、很多家属以后，会觉得很累。而 Khosla 的工作方式让我看到另外一种医生。他每天看的患者似乎并不是特别多，但经常愿意花不少时间聊天。

如果只从医学技术角度看，今天做的事情并不复杂：高血压随访、review medications、讨论 NSAIDs、开 CBC/CMP/HbA1c/lipid/TSH 等检查、home BP monitoring、以后回来复诊。但是患者愿意多年以后仍然回来找这个医生，甚至把丈夫、妻子、父母和孩子也带过来，这本身似乎也是一种医疗能力。

医生当然首先要会“医病”。但长期做 primary care，也许还需要另外一种能力：让一个人觉得，我认识你，我知道你以前发生过什么；你有事情的时候，可以回来找我。这和 ICU 的医患关系非常不一样。ICU 医生和患者家庭之间的关系往往很短，却非常浓烈。我们可能只陪伴一个家庭几天或者几周，却恰恰是在他们最焦虑、最不确定的时候。而 primary-care physician 与患者之间的关系可能没有那么强烈，却可以持续十年、二十年。

一种是：短期、高强度的信任。另一种可能是：长期、低强度但不断累积的信任。两种都是医学。

五、是性格选择了职业，还是职业塑造了性格？

我突然想到一个很有意思的问题。是不是本来就喜欢和人交往、愿意聊天、愿意记住患者家庭的人，更适合做这种 community primary care？还是一个医生在自己的 office 里工作二三十年以后，看着同一个患者慢慢变老，看着他的孩子长大，看着他的父母生病，最后自然就变成了这样？也许两者都有。因为在这样的医疗模式里，relationship 本身就是工作的一部分。而这可能也是我以前没有充分意识到的一种 physician competency。

六、对美国 primary care 又多了一点理解

患者今天离开以后，医疗并没有结束。处方进入 pharmacy system；检查单进入 laboratory workflow；结果回来以后需要 review；异常结果需要 follow-up；患者需要下一次 appointment；髋关节由 orthopedic surgeon 管；其他问题可能再 referral；而 PCP 继续把这些信息串起来。

美国并不存在一个所有医生共享的“全国统一病历”。不同机构可以使用不同 EHR，但美国正在通过标准化接口和数据交换网络提高 interoperability；实验室结果、临床文档等越来越能够在授权条件下电子交换。(CMS)

所以真正的 continuity，并不是因为“所有资料天然都在一台电脑里”。它更多来自：EHR + staff + scheduling + result tracking + referrals + patient portal + 一个长期认识患者的 physician。而今天我终于开始看到，这几个部分是怎样连在一起的。

七、今日 Hospital/Office English

• We go way back.—— 我们认识很多年了。

• Keep an eye on your blood pressure.—— 继续监测一下血压。

• We’ll discuss the reports together.—— 等结果出来我们一起看。

• Run it by Dr. Khosla.—— 跟 Khosla 医生说一下/听听他的意见。

• You need to schedule.—— 需要提前预约。

• Don’t push him.—— 不要一直催他/给他压力。

• I’ll take care of it.—— 这件事我来处理。

• We’re running a little behind, but we’ll catch up.—— 今天稍微晚了一点，不过我们会把进度赶回来。

今天看到医生背后的 staff，看到 schedule 背后的秩序，看到一次抽血背后的 follow-up，也看到一个 private office 为什么能够让同一个家庭在很多年里不断回来。医学不仅发生在诊断和处方的那几分钟里。很多时候，它也发生在一次次预约、一次次复诊、一次次“我还记得你”之中。