临床医师技能第一站病史采集模板

一、现病史（必考固定7问法，直接套写）

1. 诱因与起病情况：有无受凉、劳累、情绪激动、饮食不当、外伤、服药、感染等诱因；起病急缓、发病时间、具体发作过程。

2. 主要症状特点：

主诉症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重及缓解因素。

3. 伴随症状：有无发热、寒战、乏力、盗汗、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、心悸、呼吸困难、咯血、黄疸、水肿、消瘦、意识改变等相关伴随症状。

4. 诊疗经过：发病后是否前往医院就诊，做过哪些检查（血常规、胸片、CT、彩超、心电图等）；是否用药治疗，药物名称、剂量、疗程，治疗效果如何。

5. 一般情况：发病以来精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重有无明显变化。

二、既往史（固定模板，全病种通用）

1. 既往有无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性病史。

2. 有无肝炎、结核等传染病史。

3. 有无手术、外伤史，输血史。

4. 有无药物过敏史、食物过敏史。

5. 预防接种史按国家常规进行。

三、个人史

1. 出生及长期居住地，有无疫区、流行病区旅居史。

2. 有无吸烟、饮酒史（年限、每日量）。

3. 职业及工作环境，有无粉尘、毒物、放射性物质接触史。

4. 有无不良生活嗜好。

四、婚姻史

婚育情况，配偶健康状况。

五、月经史（女性必写，男性省略）

月经周期、经期天数、经量、颜色、有无痛经、闭经史；末次月经时间。

六、生育史

孕几产几，有无流产、早产、难产史，子女健康状况。

七、家族史

父母、兄弟姐妹及直系亲属有无高血压、糖尿病、肿瘤、遗传病、传染病等病史，家族中有无类似疾病史。

考场直接套用答题格式（可直接背诵默写）

现病史

（1）诱因：询问患者本次发病有无受凉、劳累、情绪波动、饮食不洁、外伤、服药及感染等诱因，起病时间、急缓。

（2）主症：详细询问主诉症状的部位、性质、程度、持续时间、反复发作规律、加重及缓解因素。

（3）伴随症状：询问有无发热、乏力、头晕、恶心、呕吐、胸闷、气短、腹痛、腹泻等其他伴随症状。

（4）诊疗经过：询问发病后是否就诊，行何种辅助检查；是否自行或医院用药，具体药物及疗效。

（5）一般情况：发病以来精神、食欲、睡眠、二便、体重变化情况。

其他相关病史

1. 既往有无高血压、糖尿病、冠心病、慢性咳喘等慢性病史；有无肝炎、结核等传染病史。

2. 有无手术、外伤及输血史，有无药物及食物过敏史。

3. 个人史：烟酒嗜好、职业接触史、疫区旅居史。

4. 婚姻、月经（女）、生育史。

5. 家族中有无遗传病、慢性病及类似疾病发病史。