如何合法调取养老机构监控?附通用申请书模板!

家有老人入住养老机构，一旦发生意外或发现异常情况，监控录像往往是还原真相、维护老人权益的关键证据。然而，如何规范、有效地向养老机构申请查阅或调取监控，很多家属并不清楚。

今天，我为大家整理了一份通用版《查阅、调取监控录像申请书》模板，内容涵盖申请事项、事由、法律依据、承诺及风险告知等关键要素。无论遇到摔倒、不明伤痕、走失风险，还是对护理行为有疑问，这份模板都能帮助您清晰、合法地提出申请，保障老人的权益。

请注意： 本模板仅供参考，请根据您实际情况进行修改和补充。在行使权利时，请始终遵守法律法规，文明理性维权。

（一）申请书模板

查阅、调取监控录像申请书

致：【养老机构名称】

本人系入住贵司养老服务的【入住老人姓名】老人的法定监护人/家属，现依据相关法律法规及双方签订的《入住协议书》，特向贵司提出以下申请：

一、申请事项

1. 查阅与拷贝：申请现场查阅并拷贝对应时段、对应公共区域的监控录像。请贵司完整提供相关视频资料。
2. 监控时段：
    ____年____月____日____时____分 至 ____年____月____日____时____分
3. 监控点位（可多选）：
    □ 老人所在楼层楼道
    □ 活动大厅
    □ 食堂
    □ 楼层走廊
    □ 出入口
    □ 医务室/护理站区域
    □ 其他：【请具体描述，如特定区域的休息区、卫生间门口等】
4. 书面答复期限：请贵司于收到本申请书之日起【建议3个工作日】内，书面答复是否配合调取。若不予提供，请书面说明合法理由并加盖公章。
5. 录像留存要求：若相关监控录像仍在法定/约定留存期限内，请求贵司完整留存该视频资料，不得删除、覆盖或损毁。

二、申请事由

依据双方于【具体日期，如：双方签订《入住协议书》】签订的《入住协议书》【具体条款，如：第五条第2款】约定，乙方（家属）对丙方（入住老人）的身体健康、院内服务状况享有法定知情权。

于____年____月____日，家属发现老人出现以下情况（可多选）：
□ 院内摔倒受伤
□ 身上出现不明淤青、磕碰伤痕
□ 与护理人员发生争执/冲突
□ 存在走失风险
□ 护理行为异常/不当
□ 精神状态异常
□ 其他：【请具体描述】

为还原事件完整经过、核实贵司是否履行安全看护义务、查明老人异常情况的真实原因，并维护老人人身安全与我方的合法权益，本人现正式申请调取上述对应监控录像，以留存证据。

三、法律与合同依据

1. 合同依据：双方《入住协议书》【具体条款，如：第五条】明确约定，乙方（家属）对丙方（老人）身体健康、院内服务状况享有知情权；甲方（养老机构）负有配合家属核查老人院内异常事件、提供相关影像记录的附随义务。
2. 行政法规依据：
    * 《养老机构管理办法》第二十八条规定，养老机构应当实行24小时值班，做好老年人安全保障工作。养老机构应当在各出入口、接待大厅、值班室、楼道、食堂等公共场所安装视频监控设施，并妥善保管视频监控记录。
    * 《公共安全视频图像信息系统管理条例》第二十一条规定，为了保护自然人的生命健康、财产安全，经公共安全视频系统管理单位同意，本人、近亲属或者其他负有监护、看护、代管责任的人可以查阅关联的视频图像信息；对获悉的涉及公共安全、个人隐私和个人信息的视频图像信息，不得非法对外提供或者公开传播。

四、申请人郑重承诺

1. 本次调取监控录像仅用于核查【入住老人姓名】老人在院内发生的异常事件、维权取证使用，绝不私自转发、传播、公开或用于商业用途。
2. 自觉保护其他入住老人及工作人员的隐私，认可贵司对无关人员的人脸画面进行模糊或打码处理。
3. 若违反上述隐私承诺，本人自愿承担由此产生的全部法律责任。

五、风险告知

若案涉监控录像仍在法定/约定保存期限内，贵司无合法理由拒绝查阅、拷贝，或谎称硬盘损坏、录像自动删除等，将被视为未履行法定监控保管义务及合同约定的知情权保障义务。届时，本人将同步通过12345政务热线、民政部门等相关渠道进行投诉维权。若后续提起人身损害民事诉讼，贵司拒不提供监控的行为将可能被法院推定存在过错，并可能承担全部或部分赔偿责任。

此致

【养老机构名称】

申请人（签字按手印）： ____________________
身份证号码： ____________________
联系电话： ____________________
与入住老人关系： ____________________

申请日期： ____年____月____日

（二）签收回执模板

养老机构签收回执

今收到监护人【申请人姓名】提交的《查阅、调取监控录像申请书》原件一份，已知悉全部申请内容、法律后果及合同约定知情权条款。

经办人签字： ____________________
单位（盖章）： 【养老机构名称】
签收日期： ____年____月____日
备注： ______________________________________________

使用须知与建议

1. 完整填写： 请务必将所有【】及____处填写完整、准确。
2. 打印提交： 打印两份，一份提交给养老机构，一份自己留存，并要求养老机构在您的留存联上盖章或签字确认签收。
3. 证据留存： 提交申请书时，建议通过挂号信、EMS等可追溯方式寄送，或现场提交时进行录音录像，以保留提交证据。
4. 条款核对： 请仔细核对您与养老机构签订的《入住协议书》中关于家属知情权、养老机构义务、监控管理等相关条款，并在申请书中准确引用。
5. 冷静沟通： 在维权过程中，请保持冷静和理性，优先通过协商解决。若协商无果，再寻求法律途径或向相关部门投诉。
6. 时效性： 监控录像一般有保存期限（通常为30天），请务必在发现问题后第一时间申请调取，以免录像被覆盖或删除。

希望这份模板能帮助到有需要的家属们，祝您维权顺利，保障老人安康！