
家有老人入住养老机构,一旦发生意外或发现异常情况,监控录像往往是还原真相、维护老人权益的关键证据。然而,如何规范、有效地向养老机构申请查阅或调取监控,很多家属并不清楚。
今天,我为大家整理了一份通用版《查阅、调取监控录像申请书》模板,内容涵盖申请事项、事由、法律依据、承诺及风险告知等关键要素。无论遇到摔倒、不明伤痕、走失风险,还是对护理行为有疑问,这份模板都能帮助您清晰、合法地提出申请,保障老人的权益。
请注意: 本模板仅供参考,请根据您实际情况进行修改和补充。在行使权利时,请始终遵守法律法规,文明理性维权。
(一)申请书模板
查阅、调取监控录像申请书
致:【养老机构名称】
本人系入住贵司养老服务的【入住老人姓名】老人的法定监护人/家属,现依据相关法律法规及双方签订的《入住协议书》,特向贵司提出以下申请:
一、申请事项
1. 查阅与拷贝:申请现场查阅并拷贝对应时段、对应公共区域的监控录像。请贵司完整提供相关视频资料。
2. 监控时段:
____年____月____日____时____分 至 ____年____月____日____时____分
3. 监控点位(可多选):
□ 老人所在楼层楼道
□ 活动大厅
□ 食堂
□ 楼层走廊
□ 出入口
□ 医务室/护理站区域
□ 其他:【请具体描述,如特定区域的休息区、卫生间门口等】
4. 书面答复期限:请贵司于收到本申请书之日起【建议3个工作日】内,书面答复是否配合调取。若不予提供,请书面说明合法理由并加盖公章。
5. 录像留存要求:若相关监控录像仍在法定/约定留存期限内,请求贵司完整留存该视频资料,不得删除、覆盖或损毁。
二、申请事由
依据双方于【具体日期,如:双方签订《入住协议书》】签订的《入住协议书》【具体条款,如:第五条第2款】约定,乙方(家属)对丙方(入住老人)的身体健康、院内服务状况享有法定知情权。
于____年____月____日,家属发现老人出现以下情况(可多选):
□ 院内摔倒受伤
□ 身上出现不明淤青、磕碰伤痕
□ 与护理人员发生争执/冲突
□ 存在走失风险
□ 护理行为异常/不当
□ 精神状态异常
□ 其他:【请具体描述】
为还原事件完整经过、核实贵司是否履行安全看护义务、查明老人异常情况的真实原因,并维护老人人身安全与我方的合法权益,本人现正式申请调取上述对应监控录像,以留存证据。
三、法律与合同依据
1. 合同依据:双方《入住协议书》【具体条款,如:第五条】明确约定,乙方(家属)对丙方(老人)身体健康、院内服务状况享有知情权;甲方(养老机构)负有配合家属核查老人院内异常事件、提供相关影像记录的附随义务。
2. 行政法规依据:
* 《养老机构管理办法》第二十八条规定,养老机构应当实行24小时值班,做好老年人安全保障工作。养老机构应当在各出入口、接待大厅、值班室、楼道、食堂等公共场所安装视频监控设施,并妥善保管视频监控记录。
* 《公共安全视频图像信息系统管理条例》第二十一条规定,为了保护自然人的生命健康、财产安全,经公共安全视频系统管理单位同意,本人、近亲属或者其他负有监护、看护、代管责任的人可以查阅关联的视频图像信息;对获悉的涉及公共安全、个人隐私和个人信息的视频图像信息,不得非法对外提供或者公开传播。
四、申请人郑重承诺
1. 本次调取监控录像仅用于核查【入住老人姓名】老人在院内发生的异常事件、维权取证使用,绝不私自转发、传播、公开或用于商业用途。
2. 自觉保护其他入住老人及工作人员的隐私,认可贵司对无关人员的人脸画面进行模糊或打码处理。
3. 若违反上述隐私承诺,本人自愿承担由此产生的全部法律责任。
五、风险告知
若案涉监控录像仍在法定/约定保存期限内,贵司无合法理由拒绝查阅、拷贝,或谎称硬盘损坏、录像自动删除等,将被视为未履行法定监控保管义务及合同约定的知情权保障义务。届时,本人将同步通过12345政务热线、民政部门等相关渠道进行投诉维权。若后续提起人身损害民事诉讼,贵司拒不提供监控的行为将可能被法院推定存在过错,并可能承担全部或部分赔偿责任。
此致
【养老机构名称】
申请人(签字按手印): ____________________
身份证号码: ____________________
联系电话: ____________________
与入住老人关系: ____________________
申请日期: ____年____月____日(二)签收回执模板
养老机构签收回执
今收到监护人【申请人姓名】提交的《查阅、调取监控录像申请书》原件一份,已知悉全部申请内容、法律后果及合同约定知情权条款。
经办人签字: ____________________
单位(盖章): 【养老机构名称】
签收日期: ____年____月____日
备注: ______________________________________________使用须知与建议
1. 完整填写: 请务必将所有 【】及____处填写完整、准确。2. 打印提交: 打印两份,一份提交给养老机构,一份自己留存,并要求养老机构在您的留存联上盖章或签字确认签收。 3. 证据留存: 提交申请书时,建议通过挂号信、EMS等可追溯方式寄送,或现场提交时进行录音录像,以保留提交证据。 4. 条款核对: 请仔细核对您与养老机构签订的《入住协议书》中关于家属知情权、养老机构义务、监控管理等相关条款,并在申请书中准确引用。 5. 冷静沟通: 在维权过程中,请保持冷静和理性,优先通过协商解决。若协商无果,再寻求法律途径或向相关部门投诉。 6. 时效性: 监控录像一般有保存期限(通常为30天),请务必在发现问题后第一时间申请调取,以免录像被覆盖或删除。
希望这份模板能帮助到有需要的家属们,祝您维权顺利,保障老人安康!

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