入库案例:保险人未履行一般说明义务与未履行明确说明义务将导致的不同法律后果

【入库编号】

2023-08-2-334-003

【当事人情况】

原告：杨某（李某丙之妻），李某甲、李某乙（李某丙之女）。

被告：某保险公司。

【基本案情】

  2019年11月，李某丙投保意外伤害保险（保额10万元，附加医疗及津贴险）。2020年11月，李某丙在工地因意外受伤后抢救无效死亡。家属索赔时，保险公司以“李某丙出险时职业属于5类（钢骨结构工人）”为由，主张仅按保额的1% 赔付；并以医疗费已由单位承担为由，拒赔附加医疗保险。

【裁判结果】

  保险公司向杨某、李某甲、李某乙支付保险赔偿金100,385元，并驳回了原告的其他诉讼请求。判决已发生法律效力。

【 裁判理由】

  生效裁判认为：本案中，赔付比例条款属于保险责任条款，即属于保险人承担保险给付责任范围的条款。该赔付比例条款系某保险公司为重复使用而预先拟定的格式条款。条款中关于赔付比例的限制涉及对某保险公司保险责任的限制，其应在投保人进行投保时采取合理的方式提请对方注意，并按照对方要求进行说明。某保险公司虽在特别约定和投保须知列明了5 – 6类职业的被保险人保额为基本保额的1%，但其未将具体职业类别予以列明，亦未提交证据证明其在投保人投保时询问了李某的具体工作内容、告知其职业的具体类别及其职业类别对保险理赔金额的影响，应当认定某保险公司未将该条款提请李某注意，李某亦无法理解该条款的含义。因此，该条款并未订入某保险公司保险合同的内容。某保险公司要求按照基本保额的1%支付保险费，缺乏依据，法院不予采信。

【法官说法】

  保险人的说明义务可分为一般说明义务和明确说明义务。根据《保险法》的规定，一般说明义务针对的是以格式条款形式记载的合同内容，而明确说明义务针对的是免除保险人责任格式条款合同内容。二者都不是合同义务，因其存在于合同成立之前，所以保险人违反说明义务不产生违约责任，而会根据法律规定产生相应的法律后果。

一、保险人说明义务基础

（一）义务性质与履行前提

1.法定义务属性：一般说明义务、明确说明义务均为《保险法》直接规定的法定义务，保险人不得通过合同约定排除或免除。

2.履行核心前提：保险人履行说明义务必须以交付保险条款为必要条件，未交付条款则说明义务履行不成立，即便投保人签署“投保人声明”，也不能推定保险人已交付并履行义务。司法实践中，经常发生保险人以投保人已亲笔签署“投保人声明”为由，主张其已经履行说明义务，极少数案件甚至还得到部分法院支持，实属事实认定和适用法律不当，我们应当尽量去避免这种情况的发生。

（二）义务履行的核心特征

1.主动履行义务：与投保人告知义务以“投保人询问”为前提不同，保险人说明义务无需投保人提问，需基于最大诚信原则主动履行。

2.履行方式：可采用书面或口头形式，但发生争议时，由保险人举证证明已履行说明义务。

（三）两类说明义务的核心区别

1.一般说明义务针对格式条款记载的全部合同内容，立法侧重使投保人知晓合同主要内容及含义，侧重合同整体性。保险人未履行的法律后果是投保人可依据民事合同规则（如重大误解）行使撤销权；

2.明确说明义务针对免除保险人责任的格式条款，立法侧重使投保人充分理解免责条款的含义及后果，侧重条款有效性。法律后果是未提示且未明确说明的，该免责条款不产生效力。

二、同样基于最大诚信原则产生的被保险人的危险增加通知义务

（一）核心定义

危险增加，指订约之际未预见，保险有效期内保险合同基础的原危险状况变化，导致保险标的受损可能性增加的情形；订约时已预见或应当预见的，不构成危险增加。

（二）法律依据与后果

1.法律规定：《保险法》第52条规定，保险标的危险程度显著增加的，被保险人应及时通知保险人；保险人可选择增加保费或解除合同。

2.保险人免责情形：被保险人未履行通知义务，因危险程度显著增加导致保险事故的，保险人不承担赔偿保险金责任。

三、案例中包含的法理

（一）赔付比例条款的定性：实质免责条款

  本案中的“赔付比例条款”虽可能被列入“保险责任”部分，但其功能在于限制保险金的给付数额，实质上减轻了保险人的责任。根据《保险法解释（二）》第9条及实质认定标准，此类条款属于免除保险人责任的条款，保险人必须履行提示与明确说明义务，而非一般说明义务。法院在裁判理由中明确，该条款“涉及对某保险公司保险责任的限制”，正是基于这一法理。

（二）“未订入合同”的法律后果：对提示说明义务的严格适用

  本案裁判的关键在于，法院认定保险公司未将该条款“订入”保险合同,其逻辑是：

1.未充分提示：保险公司虽在“特别约定”和“投保须知”中提及了赔付比例限制，但未将具体职业类别予以列明。这意味着投保人无法在投保时准确判断自己的职业属于哪一类、将面临何种赔付后果。提示义务要求“足以引起投保人注意”，这种模糊的提示显然未达标准。

2.未明确说明：保险公司未提交证据证明其在投保时询问了李某的具体工作内容，也未告知其职业类别对理赔金额的影响。这导致投保人李某“无法理解该条款的含义”，明确说明义务要求使投保人真正理解条款内容及后果，保险公司未能证明其履行。

  正是基于以上两点，法院认定该免责条款未订入保险合同，保险公司不得以此为依据主张按1%赔付。这一裁判准确适用了《保险法》第17条的法律后果——“该条款不产生效力”，即条款自始未成为合同内容。

（三）“投保人声明”证据效力的反思

  虽然本案裁判理由中未提及“投保人声明”，但结合该案的裁判逻辑，可以看出：即便保险公司在本案中出示了投保人签署的“投保人声明”，若其未交付保险条款、未列明具体职业类别、未询问工作内容，法院仍应会认定其未尽到明确说明义务。本案的裁判思路与最高法以往判例确立的“投保人声明不能孤立、机械认定”的规则完全契合。

（四）医疗费拒赔部分的处理

  本案裁判结果中，法院仅支持了意外身故保险金100,385元，驳回了附加医疗保险的诉讼请求。这一处理虽未在裁判理由中详述，但符合保险法原理：医疗费用保险通常遵循损失补偿原则。若李某丙的医疗费已由单位（雇主）全额承担，则被保险人未实际产生医疗费损失，保险公司无需再行赔付。这体现了保险的补偿功能，而非使被保险人获利。

四、结语

  纵观涉及保险合同纠纷的入库案例，均体现了当前司法实践对保险人说明义务的严格审查立场：一是实质重于形式，不拘泥于条款在合同中的位置，重在考察条款是否免除或减轻保险人责任。二是义务履行具体化，保险人不能仅以“已告知”或“投保人声明”敷衍，必须证明其具体、清晰、主动地履行了提示与明确说明义务。三是后果明确化，未尽义务的后果是免责条款“不产生效力”或“未订入合同”，直接否定其约束力，有效保护了投保人一方的合理期待。