以钢板为复位模板”的经皮钳夹技术:胫骨干骨折MIPPO内固定的技巧

胫骨干骨折临床高发，常见于高能量损伤，在胫骨干骨折的治疗上，髌上/髌下髓内钉与经皮MIPPO钢板固定，几乎已成为闭合性胫骨干骨折治疗的唯二方案。与传统切开复位内固定相比，MIPPO技术可最大限度保留骨折断端的血供，降低医源性损伤。

微创钢板接骨术的核心难点在于：如何在不切开显露骨折断端的前提下完成并维持满意复位。临床常出现多次尝试仍复位不佳、置钉过程中已复位骨折再次移位等问题，临床常规依靠手法牵引、骨撬、点状复位钳、阻挡螺钉、临时外固定架等器械闭合复位，其中点状复位钳经皮闭合复位应用日趋广泛。但传统经皮钳夹复位联合MIPO存在固有缺陷：难以实现解剖复位、钳夹操作易误伤邻近神经血管、钢板置入时骨折易再度移位；若反复复位失败则被迫有限切开甚至开放手术，失去微创优势。

为解决上述问题，来自吉林大学第二医院吴丹凯教授团队，创新性提出先置入钢板，后以钢板为复位模板，开展经皮钳夹复位的手术方式，取得良好临床效果。现分享供骨科医生参考。

一、手术操作步骤

步骤一：钢板置入

患者全麻/椎管内麻醉后，仰卧于可透视手术床，患侧髋部垫枕防止下肢外旋；大腿根部使用止血带。选择合适解剖钢板或预塑形锁定加压钢板（LCP）、LISS钢板；依据软组织条件、骨折形态选择胫骨内侧或外侧入路放置钢板。

建立骨膜外皮下隧道：可借助钢板本身或专用器械分离隧道，沿皮下隧道置入钢板。微调钢板近端位置，位置偏近/偏远时反向调整；克氏针临时固定钢板近端。
步骤二：钳夹复位
胫骨干螺旋形及长斜形骨折复位时，通常仅需一把复位钳。采用前内侧钢板固定时，将复位钳外侧钳尖自胫骨前嵴外侧1.0cm处刺入，随后向外侧滑移至胫骨后外侧嵴，钝性推开胫骨前方软组织；内侧钳尖贴附于前内侧皮肤表面并环抱内侧钢板。沿垂直于骨折线方向锁紧复位钳（接上图A、B）。
锁紧过程中移位骨块被牵拉贴合钢板，钢板充当定位参照，实现骨折复位。同时，锁紧的钳子将骨块与钢板箍抱形成固定环，术者可在环内牵拉、旋转微调，获得最佳复位。
若骨折合并前后向侧方移位，需再加一把复位钳：后侧钳尖于胫骨内侧后方1cm穿入，抵达骨皮质后向外侧滑移，向后剥离软组织；前侧钳尖跨压在前内侧皮肤的钢板表面、卡抱胫骨前嵴，锁紧钳子矫正前后及侧方移位。
同理，胫骨中上段骨折采用前外侧钢板亦可实施钢板辅助经皮钳夹复位。将合适的微创内固定系统（LISS）或锁定加压钢板（LCP）自胫骨近端沿前外侧置入，克氏针临时固定后，即可行钳夹复位：
复位钳外侧钳尖从胫骨前嵴外侧刺入并向后滑移，触及钢板后沿钢板表面继续向后滑动，环抱钢板；内侧钳尖在前内侧皮肤表面环抱胫骨内侧，锁紧复位钳即可完成复位：
步骤三：螺钉置入
在透视确认骨折复位及钢板位置妥当后，取等长钢板体外比对，标记螺钉进钉点位后经皮置钉，小切口显露钉道，经皮拧入匹配规格螺钉终末透视，C臂确认钢板、骨折复位位置无误。
二、典型病例
病例1：
前内侧钢板辅助经皮钳夹复位

▲ A：术前正位(a1)、侧位(a2)X线片；B：术中外观照(b1) 与透视影像(b2)：外踝骨折小切口钢板内固定，后踝骨折经皮克氏针临时固定(b3-b4)，胫骨骨折采用MIPPO置入钢板(b5~b6)；C：侧方移位：以钢板为参照行经皮钳夹复位的体表外观(c1) 及透视图像(c2)；前后方移位复位体表(c3)与透视(c4)，随后置入螺钉固定(c5~c6)，手术切口外观(c7~c8)；D：术后第1天X线片(d1-d2)；E：术后12个月复查X线片(e1~e2)；F：患肢术后功能恢复情况 (f1~f2)。
病例2：
胫骨横行骨折钢板辅助经皮钳夹复位
▲ A：术前正位(a1)、侧位(a2)X线片；B：胫骨内侧术前体表照(b1)，MIPPO技术置入钢板后透视(b2)，侧方移位复位(b3)；侧方移位纠正后见残余前后移位(b4)，行前后移位复位(b5)，复位后侧位透视(b6)；C：腓骨外侧术前体表照片(c1)，腓骨骨折行钢板辅助经皮钳夹复位+钢板内固定(c2-c3)；D：术后1日X线片(d1-d2)；E：术后24个月复查X线片(e1-e2)；F：术后8个月切口愈合及患肢功能恢复照片(f1～f2)。
该技术的具体流程图，如下：

来源：骨科青年

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