医师不能只凭口头说明支持拒付复核

拒付复核针对的是定点医疗机构申报费用及其证据链，医师的专业解释不能替代病历、收费和编码等可核验资料。

2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》规定，医保经办机构可通过日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等方式审核申报费用，对不应由医保基金支付的费用，按照政策规定和医保服务协议约定拒付，后续处理仍以文件资料、案件事实和证据为基础。

在DRG付费中，国家经办规程要求对智能审核锁定的疑似病例进行人工核查，并可采取书面、实地稽核等方式，由临床和病案编码专家核查结算病历，因此，复核要回答的不只是“当时为什么这样诊疗”，还要看诊疗记录、病案编码及费用申报能否相互印证。

地方程序可以进一步细化，例如，内蒙古DIP特例单议复议以分组结果、收费明细和电子病历等信息为评审基础，但这一做法不能直接视为全国统一流程。

医师说明在当地程序允许时可以用于解释资料，但口头说明本身通常不足以单独推动改判，经办审核拒付与医保行政处罚也属于不同程序，不能混用各自的复核和证据规则。