【住培手记】教学查房教案-49—自发性气胸的识别与阶梯式处理

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：呼吸内科门诊诊室。

患者林同学半卧位，呼吸稍促，表情紧张，右手捂着右侧胸部，母亲陪同。床旁隔帘已拉好。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“陈老师、各位医师。患者林同学，19岁，男性，大学生，因‘突发右侧胸痛、轻度呼吸困难2小时’由急诊收入。来院时生命体征：T 36.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 118/76mmHg，SpO2 97%（空气）。急诊胸部X线已确诊为右侧原发性自发性气胸，肺压缩约30%。”

主管医师（张强，脱稿汇报，约5分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者林同学，19岁，男性，大学生，因‘突发右侧胸痛、轻度呼吸困难2小时’入院，急诊胸部X线已确诊为右侧原发性自发性气胸（肺压缩约30%）。

现病史：2小时前（6月15日10:00）在打篮球后休息时突然出现右侧胸痛，为针刺样锐痛，深呼吸时加重。伴有轻度呼吸困难，感觉‘气不够用’，静息时尚可，活动后加重。无咯血，无发热，无咳嗽。发病以来，精神紧张，睡眠可，二便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。吸烟史2年，约每天5支。否认药物过敏史。

个人史：大学生，身高185cm，体重65kg（BMI 19.0 kg/m²，体型瘦高）。无特殊家族史。否认气胸家族史。

入院查体：T 36.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 118/76mmHg，SpO2 97%（空气）。神清，呼吸稍促。右侧胸廓稍饱满，右侧语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，右侧呼吸音明显减弱；左侧呼吸音清。心率88次/分，律齐。余查体未见异常。

目前面临的核心问题：患者为青年男性，瘦高体型，突发胸痛+呼吸困难，胸部X线已确诊右侧原发性自发性气胸、肺压缩约30%。下一步需要明确：是保守治疗还是需要穿刺/引流？治疗方案如何选择？如何预防复发？”

陈主任（引导思考）：

（此部分在床旁仅作为引导性提问，不做详细教学点评，详细讨论移至示教室）

“张强的汇报很完整。大家注意到几个关键线索：青年男性+瘦高体型+突发胸痛+呼吸困难+吸烟史——这是原发性自发性气胸的典型画像。现在请赵晨医生补充问诊。”

床旁补充问诊：

赵晨医师（二年级）：

“林同学，我想再问几个问题：

您以前有没有得过气胸？（评估复发风险）

最近有没有剧烈咳嗽、用力排便或搬重物？（评估诱发因素）

您家里人有没有得过气胸？（评估家族史）

除了吸烟，有没有用过什么药物？（评估药物因素）”

患者回答：

以前没有得过气胸

打篮球后休息时突然发生的，没有剧烈咳嗽或用力

家里没有人得过气胸

没有用过特殊药物

陈主任（补充问诊示范）：

“林同学，我再确认一下：您深呼吸的时候胸痛是加重还是减轻？（评估胸膜刺激）有没有感觉心慌、头晕？（评估血流动力学影响）”

患者回答：

深呼吸时胸痛加重，没有心慌头晕。

陈主任：

“好的，谢谢您的配合。接下来请张强医生做重点查体。”

床旁查体实施：

陈主任：

“张强，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①视诊胸廓外形和呼吸运动；②触诊语颤；③叩诊（对比两侧）；④听诊呼吸音。”

张强医师（操作，约3分钟）：

视诊：右侧胸廓稍饱满，呼吸运动右侧减弱

触诊：右侧语颤减弱

叩诊：右侧呈鼓音，左侧清音

听诊：右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音清

陈主任（示范补充查体）：

（在张强完成后，陈主任示范叩诊和听诊的规范手法）

“大家注意，张强的查体顺序规范——视触叩听，顺序正确。我再示范一下叩诊手法：右手中指作为板指，左手中指叩击，力度均匀，左右对比。大家听——右侧叩诊呈鼓音，这是气胸的典型体征。听诊时要注意对比两侧呼吸音的强弱差异。”

床旁收尾与医患沟通：

陈主任：

“林同学，谢谢您的配合。您的情况我们已经确认——自发性气胸，通俗地说就是肺上有个小‘破口’，漏了点气到胸膜腔里，所以您会感觉胸痛、气短。这个病可以治好，大多数情况下不需要手术。我们会根据您的情况选择最合适的治疗方案——可能是观察休息，也可能是抽气或放引流管。我们会到示教室详细讨论，制定最佳方案。您现在安心休息，有任何不舒服立即按铃。”

患者：

“好的，谢谢医生。医生，我这病严重吗？会不会有后遗症？”

陈主任：

“您别太紧张。您年轻、身体好，目前气胸量不大，症状也不重，治疗效果通常很好。我们会给您最合适的治疗方案。等会儿我们讨论完，会有医生专门给您详细解释。”

有序离场：全体学员安静离开病房，回到示教室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

左侧白板已准备好，右侧投影播放胸部X线片和诊疗流程图。白板上预先写好自发性气胸分类简表。

（一）床旁阶段回顾、病历书写点评与反馈（约5分钟）

陈主任（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位，患者感受良好。

关于病历文书：张强，我昨天查阅了你书写的急诊病历和入院记录。优点是现病史描述完整、危险因素（吸烟、BMI）记录规范、体格检查描述准确。需要改进的是：①体格检查中没有记录‘气管位置’——气胸时气管可能向健侧移位，这是重要的体征；②既往史中应记录‘既往有无气胸发作史’——这对复发风险评估至关重要。请在今天查房后补充完善。

王丽（一年级）：你在床旁观察认真，对气胸的典型症状（胸痛+呼吸困难）和危险因素（瘦高体型+吸烟）的识别很准确（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么瘦高体型的人容易得气胸’，就更好了——因为肺尖部胸膜下肺大疱发育薄弱，容易破裂（改进建议）。你的观察力不错，继续加强（再次肯定）。

赵晨（二年级）：补充问诊很到位，既往气胸史、家族史、诱发因素都问到了（肯定）。接下来我们要练习如何把症状、体征和影像结果‘串联’起来，形成完整的治疗决策思路（改进建议）。你的问诊思路清晰，继续保持（再次肯定）。

张强（三年级）：床旁汇报非常出色，重点突出，体格检查操作规范，视触叩听顺序正确（肯定）。接下来我们要把阶梯式治疗决策的细节彻底理清楚（改进建议）。你的综合能力已达到三年级应有水平，继续精进（再次肯定）。”

板书：陈主任在白板左侧写下本次查房的核心临床思维路径——

“危险因素→临床表现→影像确诊→严重度评估→阶梯式治疗→复发预防”

并圈出“严重度评估”和“阶梯式治疗”作为本次讨论的重点。

（二）诊断与评估——病例特点归纳与分类（约10分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在正式开始病例讨论。首先请一年级王丽，归纳本病例特点，并讲解自发性气胸的分类。”

王丽医师（一年级）：

第一步：病例特点归纳

第二步：自发性气胸的分类

第三步：本例分类

本例为19岁男性，无基础肺病，瘦高体型，有吸烟史——符合原发性自发性气胸的典型特征。

王丽补充：

“陈老师，我还想提醒大家：原发性自发性气胸虽然‘原发’，但HRCT常可发现肺尖部肺大疱。”

陈主任：

“很好！王丽把分类讲得很清楚。大家记住：原发性气胸看体型和吸烟，继发性气胸看基础肺病。”

（三）辅助检查——胸部X线与CT判读（约10分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入影像判读环节。请二年级赵晨讲解胸部X线的气胸征象和肺压缩比例评估。特邀影像科医师补充。”

赵晨医师（二年级）：

（投影展示本例患者的胸部X线片——右侧气胸线、肺压缩约30%）

第一步：气胸的X线典型征象

第二步：肺压缩比例的评估方法

粗略估算法：气胸线距胸壁的距离

<1cm → 肺压缩约<20%

1-2cm → 肺压缩约20%-40%

2cm → 肺压缩约>40%

精确计算：采用2024版BTS气胸计算器

第三步：胸部CT的价值

特邀影像科医师补充：

“我想补充几点：

1. 胸部X线是首选，立位后前位+深呼气相可提高检出率

2. 仰卧位胸片漏诊率高达30%——如果患者不能站立，建议行床旁超声或CT

3. 胸部CT（≤1mm薄层）是‘金标准’，可检出5mm以上的肺尖部肺大疱，同时评估是否合并间质病变、肺气肿等

4. 床旁超声的征象包括：肺滑动消失、肺点征、平流层征

本例：胸部X线已明确诊断，肺压缩约30%，暂不需要CT。”

陈主任：

“非常感谢影像科医师的专业补充！大家记住：X线是首选，CT是金标准，超声是补充。”

（四）治疗策略——阶梯式治疗（约15分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入本次查房的核心环节——自发性气胸的阶梯式治疗。请三年级张强主持讲解。大家注意看白板，我会把治疗阶梯写在右侧。”

张强医师（三年级）：

“谢谢陈老师。自发性气胸的治疗原则是：排除胸腔气体、闭合漏口、促进患肺复张、消除病因、减少复发。

第一步：治疗方案的决策依据——两大维度

核心原则：依据患者症状而非单纯肺压缩比例决定治疗方案。

第二步：阶梯式治疗方案

第三步：2024年ERS/EACTS/ESTS联合指南的核心推荐

第四步：本例治疗决策

张强的治疗建议：

“我的意见是：首选胸腔穿刺抽气——因为肺压缩30%，症状虽轻但压缩比例已达到穿刺指征。根据2024年ERS指南，针刺抽气优于引流管作为初始治疗。穿刺后复查X线，如肺复张良好、症状缓解，可出院观察。如穿刺后肺不复张或症状加重，再升级为胸腔闭式引流。”

陈主任（引导讨论）：

“大家对这个方案有什么看法？赵晨，你觉得保守观察可行吗？”

赵晨医师（二年级）：

“陈老师，我认为张强哥的方案合理。但我有个疑问：根据2024年ERS指南，对症状轻微的原发性气胸推荐保守治疗——本例症状确实轻微，肺压缩30%，是否也可以考虑保守治疗？”

陈主任：

“非常好的问题！这就是临床决策的微妙之处。赵晨说得对，ERS指南确实强调‘依据症状而非单纯肺压缩比例’。但我们要注意：肺压缩30%对于青年患者来说，气体吸收通常需要2-3周。如果选择保守治疗，患者需要更长的恢复时间，且需要避免剧烈运动。穿刺抽气可以加速肺复张，让患者更快恢复。

所以，两种方案都是合理的——保守治疗更‘无创’但恢复慢，穿刺抽气更‘积极’但恢复快。我们要和患者充分沟通，共同决策。这也是‘以患者为中心’的体现。张强，你同意吗？”

张强医师（三年级）：

“同意。我会向患者解释两种方案的利弊，让他参与决策。”

陈主任（板书总结）：

在白板右侧写下：

阶梯式治疗（本例）

肺压缩30% + 症状轻微

方案一：保守治疗（卧床+吸氧，恢复慢）

方案二：穿刺抽气（恢复快，首选）

如穿刺失败→ 胸腔闭式引流

如持续漏气/复发→ VATS手术

核心原则：依据症状，而非单纯压缩比例

“大家记住：自发性气胸的治疗不是‘一刀切’，而是根据患者具体情况阶梯式选择——能保守不穿刺，能穿刺不引流，能引流不手术。”

（五）复发预防（约8分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入另一个重要环节——复发预防。请张强继续讲解。”

张强医师（三年级）：

第一步：复发率

原发性自发性气胸首次发作后的复发率差异较大，1年内复发风险最高。

第二步：复发危险因素

第三步：复发预防策略

第四步：本例复发预防建议

1. 强烈建议戒烟——这是预防复发的首要措施

2. 近期避免剧烈运动（篮球、举重等）

3. 避免高空飞行、潜水等气压变化环境

4. 如出现再次胸痛、呼吸困难，立即就医

5. 如复发，考虑VATS手术+胸膜固定术

陈主任：

“很好！张强把复发预防讲得很清楚。大家记住：戒烟是预防复发的第一步，也是最简单、最有效的一步。”

（六）患者教育模拟（约5分钟）

陈主任（引导）：

“最后一个环节——沟通。请张强医师模拟向患者解释：为什么会得气胸？怎么治？以后要注意什么？”

张强医师（沟通模拟）：

“林同学，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，您这是什么病？您得的是自发性气胸，通俗地说就是肺上有个小‘破口’，漏了点气到胸膜腔里，把肺压小了一点，所以您会感觉胸痛、气短。这个病在您这个年龄、这种体型的年轻人中比较常见，可以治好。

第二，怎么治？您的肺压缩约30%，症状不重。我们有两种方案：一是保守治疗——吸氧、休息，让气体自己吸收，大概需要2-3周；二是穿刺抽气——用一根细针把胸腔里的气抽出来，肺很快就能膨胀起来，恢复更快。两种方案各有优劣，我们想听听您的想法。

第三，以后要注意什么？最重要的一点是——戒烟！吸烟会增加复发风险。另外，近期不要打篮球、举重等剧烈运动，不要坐飞机、潜水。如果再次出现胸痛、呼吸困难，要立即来医院。

第四，会复发吗？有一定复发风险，但如果您戒烟、注意避免剧烈运动，复发风险会明显降低。如果复发，我们有更积极的治疗方法（如手术），但您现在不需要担心这个。

您有什么问题吗？”

陈主任（点评）：

“张强的沟通做到了五点：①用通俗语言解释了气胸的病因（肺‘漏气’）；②讲清了两种治疗方案的利弊，让患者参与决策——这是‘以患者为中心’的体现；③强调了戒烟的重要性；④交代了注意事项但不制造恐慌；⑤给予了患者信心。非常好。

课程思政融入：我想补充一点——自发性气胸是‘可防可治’的疾病。我们今天学习这个病例，不仅要学会诊治，更要理解预防的意义。对青年患者强调戒烟、避免剧烈运动，是医生‘治未病’的责任。这体现了‘以患者为中心’的理念——不仅要治疗疾病，更要帮助患者建立健康的生活方式。”

（七）教学总结与要点回顾（约5分钟）

陈主任（总结）：

“今日路径回顾：青年男性+瘦高体型+吸烟+突发胸痛呼吸困难 → 胸部X线确诊右侧原发性自发性气胸（肺压缩30%） → 严重度评估（症状轻微+压缩30%） → 阶梯式治疗决策（穿刺抽气 vs 保守治疗，共同决策） → 复发预防（戒烟+避免剧烈运动）。

自发性气胸的诊治，核心是分类识别、影像评估、阶梯治疗、复发预防。我们的任务就是：不漏诊、不误判、不过度治疗、不忽视预防。

五个‘记住’：

1. 记住画像：瘦高体型 + 青年男性 + 吸烟 → 原发性自发性气胸的高危人群

2. 记住征象：突发胸痛 + 呼吸困难 + 患侧叩诊鼓音 + 呼吸音减弱

3. 记住影像：X线见气胸线（线外无肺纹理）——立位后前位是首选

4. 记住阶梯：保守（<20%+无症状）→ 穿刺（20%-30%）→ 引流（>30%或症状明显）→ 手术（复发/持续漏气）

5. 记住预防：戒烟是第一要务，避免剧烈运动，复发考虑VATS+胸膜固定术

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

陈主任（结束语）：

“自发性气胸是呼吸科和急诊科医生必须掌握的基本功。今天我们从一例典型病例入手，走完了从识别到治疗、再到复发预防的全流程。希望大家记住：气胸不可怕，可怕的是想不到、治不当。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

陈主任医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

教案设计说明

本教案严格按照中国医师协会《住院医师规范化培训教学查房指南》要求设计，核心特点如下：

一、严格遵循指南要求

1. 病例选择：已明确诊断为原发性自发性气胸，符合指南“诊断已明确”原则

2. 指导医师准备：查房前已亲自查看患者、查阅病历、与主管医师沟通

3. 患者知情同意：已签署教学查房知情同意书

4. 床旁站位：有明确站位安排，指导医师站患者右侧

5. 院感防护：戴口罩、手消要求明确

6. 病历书写点评：第三部分增加了对张强病历文书的评价与指导

7. 课程思政：在总结环节融入了“以患者为中心”“戒烟预防”等思政内容

8. 分层教学：一年级识别、二年级分析、三年级决策，各有侧重

9. 时间分配：90分钟，符合指南60-90分钟要求

10. 板书与多媒体结合：设计了白板板书+投影展示的混合教学模式

二、分层教学贯穿始终

一年级：自发性气胸定义、分类、典型临床表现及体征、胸部X线基本判读

二年级：肺压缩比例评估、阶梯式治疗原则、胸腔穿刺与引流的适应证

三年级：胸腔闭式引流操作要点、外科手术适应证、复发预防策略、患者沟通技巧

进修医师：经验对比、系统优化

三、重点难点突出

重点：气胸的X线征象和肺压缩比例评估、阶梯式治疗原则及各方案适应证、复发预防策略

难点：治疗方案的选择依据（症状 vs 压缩比例的权衡）、原发性 vs 继发性气胸的鉴别、首次发作 vs 复发的处理差异

四、临床思维训练

1. 通过“危险因素-临床表现-影像确诊-严重度评估-阶梯式治疗-复发预防”六步法建立结构化思维

2. 设置进阶追问（“肺压缩30%+症状轻微，保守还是穿刺？”“ERS指南说依据症状而非压缩比例，怎么理解？”“首次发作和复发处理有何不同？”）

3. 预留可能的错误回答及引导路径（忽视危险因素采集、过度依赖压缩比例而忽视症状、忽视复发预防）

五、指南融入

1. 融入2024年ERS/EACTS/ESTS联合临床实践指南核心推荐（保守治疗指征、针刺抽气优于引流管、早期手术干预）

2. 融入中国自发性气胸诊疗指南（2025版）定义与分类

3. 融入2023年BTS胸膜疾病指南复发预防策略

4. 融入MSD诊疗手册病因与病理生理六、医学人文与课程思政融合

5. 用通俗语言解释气胸的病因（肺“破口漏气”）

6. 向患者解释两种治疗方案的利弊，让患者参与决策——“以患者为中心”

7. 强调戒烟的重要性，帮助患者建立健康生活方式

8. 交代注意事项但不制造恐慌，给予患者信心

10. 课程思政：强调“可防可治”和“治未病”的理念，体现医生的预防责任

参考文献：

1. 中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南（2021年版）》

2. 中国自发性气胸诊疗指南（2025版）[S]. 2025

3. Walker S, Hallifax R, Ricciardi S, et al. Joint ERS/EACTS/ESTS clinical practice guidelines on adults with spontaneous pneumothorax[J]. European Respiratory Journal, 2024, 63(5): 2300797

4. MSD诊疗手册. 气胸（Pneumothorax）[M]. 2025

5. 英国胸科学会（BTS）. 胸膜疾病指南（2023版）[S]. 2023

6. 自发性气胸多学科决策模式中国专家共识（2025版）[S]. 2025