重磅发布:世界卫生组织推荐新型诊断工具,助力全球终结结核病

近日，世界卫生组织（WHO）发布了《结核病综合指南：模块3 诊断》更新内容的网页版（https://www.who.int/teams/global-programme-on-tuberculosis-and-lung-health/diagnosis-treatment）。本次更新主要推荐三种诊断方法，旨在提高结核病诊断的覆盖率与可及性，尤其适用于资源有限地区的结核病检测。更新版指南全文将于今年晚些时候发布。以下将对更新内容、相关证据进行介绍，并作简要评述。

更新一：近床旁核酸扩增检测作为一种新的诊断分类，用于基于痰液和舌拭子样本的结核病诊断

简介：近床旁核酸扩增检测（Near point-of-care nucleic acid amplification tests, NPOC-NAATs）是一种基于拭子的结核病分子检测技术，可在无需专业设施的条件下，通过可电池供电的设备，于1小时内完成痰液或舌拭子样本中结核分枝杆菌核酸的检测。首个满足性能标准并具备NPOC-NAAT类别条件的产品为我国广州普实利华（Pluslife）的MiniDock。该类检测可在基层实验室（如开展涂片显微镜检查的实验室）、卫生诊所、移动实验室或无实验室的社区环境中开展，由具备基本实验室技能的卫生工作者操作，无需精密操作如移液等。

推荐：对于有肺结核症状或经肺结核筛查呈阳性的成人和青少年患者，应将痰液NPOC-NAAT检测作为结核病的初始诊断方法，替代涂片显微镜检查（强烈推荐，证据质量中等）；在无法获取痰液样本时，应将舌拭子NPOC-NAAT检测作为初始诊断方法（强烈推荐，证据质量中等）。

证据：（1）准确性：5项研究（9个国家，3291名参与者）评估了自发咳痰和诱导痰液的检测准确性，6项研究（10个国家，3335名参与者）评估了舌拭子的检测准确性。与涂片显微镜检查相比，采用NPOC-NAAT检测痰液的汇总敏感度为85.4%（95%置信区间：82.2%–88.1%），特异度为97.6%（95%置信区间：96.9%–98.1%）；对于自采或由医护人员采集的舌拭子，NPOC-NAAT检测的汇总敏感度为76.4%（95%置信区间：71.2%–80.9%），特异度为99.2%（95%置信区间：98.7%–99.5%）。在HIV感染的成人和青少年中，NPOC-NAAT痰液检测（5项研究，506名参与者）的汇总敏感度为79.2%（95%置信区间：68.7%–86.9%），特异度为96.7%（95%置信区间：94.6%–98.1%）；舌拭子检测（4项研究，483名参与者）的汇总敏感度为69.3%（95%置信区间：58.1%–78.7%），汇总特异度为99.5%（95%置信区间：98.1%–99.9%）。准确性评估的证据主要来自能够产生痰液的个体。无论是痰液还是舌拭子样本，对于Xpert MTB/RIF Ultra检测结果为极低或微量阳性的患者，NPOC-NAAT的敏感度均较低且存在较大差异，尽管此类患者数量较少。（2）成本：与涂片显微镜检查相比，NPOC-NAAT的费用略有增加，但约为低复杂度自动化核酸扩增检测（Low-complexity automated nucleic acid amplification tests，LC-aNAATs）费用的一半。与涂片显微镜检查相比，痰液NPOC-NAAT很可能具备较高的成本效益；与LC-aNAAT相比，舌拭子NPOC-NAAT虽可节约成本，但效果较差。

更新二：基于舌拭子的低复杂度自动化核酸扩增检测

简介：十余年前，针对结核病诊断及耐药性检测的分子检测方法的首次推荐，极大地推动了结核病诊断领域的发展。在《结核病综合指南：模块3 诊断》中，这类技术被归类为LC-aNAATs。相较于涂片显微镜检查，LC-aNAATs具有更高的准确性，可快速检测利福平耐药性，无需专业实验室技术人员或专用分子实验室基础设施，并可实现从样本加载到报告生成的自动化。自WHO《结核病综合指南：模块3 诊断》发布以来，舌拭子作为易于采集的样本用于成人和青少年结核病诊断的证据日益增多。因此，WHO更新了关于使用LC-aNAAT进行肺结核初始检测的建议，增加了对无法产生痰液（因而无法获得检测服务）个体使用舌拭子的建议。

推荐：对于有肺结核症状或肺结核筛查结果呈阳性的成人和青少年患者，应将基于呼吸道样本（自然咳出或诱导咳出的痰液、气管吸出物及支气管肺泡灌洗液）的LC-aNAATs作为肺结核的初始诊断方法，替代涂片显微镜检查或培养法（强烈推荐，证据质量高）；在无法获取呼吸道样本时，可将舌拭子LC-aNAATs作为肺结核的初始诊断方法（有条件推荐，证据质量低）。（注：本次更新前，LC-aNAATs类别包括Truenat MTB Plus和Truenat RIF-Dx检测（印度Molbio）以及Xpert MTB/RIF Ultra检测（美国Cepheid）。更新后，Truenat MTB Plus和Truenat MTB-RIF Dx检测在呼吸道样本中的使用方式保持不变；Xpert MTB/RIF Ultra的使用范围扩展至舌拭子样本的结核病和利福平耐药性检测；此外，新增了用于舌拭子结核病检测的MTB Ultima检测（印度Molbio）。

证据：（1）准确性：涉及成人和青少年舌拭子检测准确性的证据来自11项研究（10个国家，6124名参与者），评估了与微生物学参考标准相比的诊断表现。自我采集和由医疗机构采集的舌拭子样本的汇总敏感度为71.4%（95%置信区间：67.4%–75.1%），特异度为98.8%（95%置信区间：97.6%–99.4%）。MTB Ultima在评估人群中的敏感度高于Xpert MTB/RIF Ultra（分别为76.2%和66.6%）。在HIV感染的成人和青少年中（9项研究，1586名参与者），汇总敏感度为65.0%（95%置信区间：57.3%–71.9%），汇总特异度为99.5%（95%置信区间：97.6%–99.9%）。（2）成本：舌拭子LC-aNAATs检测所需资源评估为中等水平，尽管证据质量较低，但成本效益明确，支持在特定人群中（尤其是HIV感染者）将舌拭子与LC-aNAATs联合使用。

更新三：在资源有限条件下，痰液混合检测可作为结核病诊断的策略

简介：结核病初始检测的障碍包括单次检测费用高昂、试剂耗材短缺及供应链系统薄弱，这些障碍在资源紧张时期尤为突出，进一步限制了检测服务的可及性。痰液混合检测是将多个个体的样本混合后统一检测，若混合样本检测结果为阳性，再对单个样本进行检测以确定阳性样本。混合检测旨在提高检测效率并降低成本，已在其他资源有限地区应用于其他检测，能够有效减少检测成本、试剂消耗、机器运行时间和实验室工作量。

推荐：当资源限制导致无法对单个样本进行检测时，对于有肺结核症状或体征的成人和青少年患者，或肺结核筛查结果呈阳性的患者，可采用（最多4份）混合痰液样本的LC-aNAATs检测作为肺结核的初始诊断策略，替代对单个样本进行LC-aNAATs检测（有条件推荐，证据质量高）。

证据：（1）准确性：混合检测策略准确性的现有证据包括7项研究（7个国家，14741名参与者），其中83%的痰液样本（12287名参与者）按1:4的比例进行混合。混合检测策略下LC-aNAATs的汇总敏感度为84.8%（95%置信区间：81.3%–87.8%），特异度为98.1%（95%置信区间：97.4%–98.7%）。混合检测策略的敏感度低于单独检测（在1:4混合比例下，敏感度降低3.1%，95%置信区间：-7.0%至+0.8%），在社区环境中敏感度降低更为明显（在低流行或低阳性率环境中，敏感度降低3%至33%，共4项研究），而在医疗机构环境中未观察到如此显著的敏感度降低（敏感度变化范围为0%至4%，共7项研究）。（2）成本：与单独检测相比，混合检测策略可节约成本。每名受检者的检测成本在单独检测中为7.97美元至11.33美元，在混合检测策略中估计为3.04美元至9.95美元。

点评：WHO呼吁到2025年所有结核病患者均能获得WHO推荐的分子检测（WHO-recommended rapid diagnostic, WRD），但最新全球结核病报告显示，2024年该比例仅为53%。2024年全球约四分之一的患者未被诊断和通报，提高结核病诊断检测的可及性是缩小全球诊断缺口的关键。本次更新距2025年《结核病综合指南：模块3 诊断》发布仅一年，主要目标是提升结核病诊断的可及性与公平性，为全球尤其是资源有限地区提供可接受、低成本、可实施的诊断解决方案。世界卫生组织总干事谭德塞博士表示：“这些新工具对结核病防控可能具有真正的变革意义，使快速、准确的诊断更贴近人们，挽救生命、遏制传播并降低成本。”“世卫组织呼吁所有国家扩大这些工具及其他工具的使用范围，确保每一位结核病患者都能及时获得诊断和治疗服务。”

鉴于诊断资源的有限性，上述三条推荐均针对有肺结核症状或体征的成人和青少年患者，或肺结核筛查结果呈阳性者。自然咳出（首选）和诱导咳出（如无法咳痰）的痰液是NPOC-NAAT和LC-aNAATs的首选样本，主要因其菌载量显著高于舌拭子样本，优先选择痰液检测是降低结核病漏诊风险的关键。对于无痰人群，舌拭子是一种重要的补充，尤其在资源有限地区，往往缺乏采集其他呼吸道样本（如气道吸出物、支气管灌洗液）的条件，舌拭子采集或成为无痰人群诊断的“最佳选择”。由于缺乏儿童相关证据且舌拭子检测准确性低于痰液检测，WHO强调舌拭子不应用于儿童同时检测策略。痰液混合检测仅推荐在资源受限条件下使用，因其会降低LC-aNAATs的灵敏度（因此最多混合4份样本），但在上述场景中，混合检测是提升可及性与公平性的有效策略，并预期具有成本效益。即便在此类情况下，WHO也强调，对于已知HIV感染者、儿童、药物耐药风险增加的个体及其他优先人群，不应采用混合检测策略，而应优先进行单独检测，以免降低公平性并增加高结核病患病和死亡风险人群的损害。对于NPOC-NAAT检测，由于尚无法提供利福平耐药性结果，所有阳性检测样本的剩余部分或新采集样本均应转至实验室进行药物敏感性检测。此类诊断产品可在基层实验室和非实验室场所部署，具有价格低廉、操作简便的优势，是对LC-aNAATs未覆盖地区结核病诊断的有效补充，尤其适用于人口稀少、样本转运困难、LC-aNAATs资源不足的地区。

在世界结核病日之际，WHO呼吁各国加快行动，通过采用创新技术并扩大可挽救生命的服务覆盖范围。这些工具的更新，将为全球结核病的诊断提供更多选择，助力于全球结核病的终结。

本文作者介绍

黄欢，博士，深圳市第三人民医院肺病一科博士后，参与多项国家及省部级课题，以第一或参与发表SCI论文10余篇，授权国家发明专利1项。研究方向：结核病的诊断技术研发及主动筛查策略研究。

审核人介绍

王小敏，博士、副教授、硕士研究生导师，中国防痨协会第三届临床试验专业分会常务委员、中国中医药信息学会疫病分会第一届理事会常务理事、中国医药教育协会微生态与健康专业委员会委员。研究方向：结核分枝杆菌诱发脑膜炎的分子机制、结核病的新药研发、结核分枝杆菌的耐药机制。研究成果：作为项目负责人，主持国家自然科学基金3项、省部级课题10余项，承担国家科技重大专项任务级2项；以第一作者/通讯作者发表SCI和核心期刊共40余篇，参与编写专著6部、获授权国家发明专利4项；获江苏省科学技术奖“三等奖”1次。