免赔率,比例赔付该不该明确说明

2024年1月16日，颜某投保一份综合意外伤害保险，被保险人为颜某，合同生效日：2024年1月17日，合同期满日：2025年1月16日，保险期间1年，意外伤残保险责任保额200000元。2024年7月22日16时许，颜某在自家果园干活走路时，被铁丝绊倒，摔伤右膝，至某甲医院检查，经医院诊断为膝关节前十字韧带损伤（右）等病症，后转至某乙医院住院治疗12天。2025年8月2日，颜某委托司法鉴定所对其残疾等级进行鉴定，司法鉴定所根据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，鉴定意见为：颜某右膝关节损伤符合十级残疾。事后颜某和保险公司申请理赔未果，特向法院提起诉讼请求，请求判令保险公司向颜某支付意外伤残保险金112888元，鉴定费1300元，共计114188元。

保险公司辩称，颜某投保属实，但根据其所投保的《意外伤害保险合同条款》第四条保险责任中明确约定，被保险人遭受意外伤害，应根据《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083—2013)确定的伤残程度及其对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金，现颜某单方做出的鉴定报告所依据的鉴定标准不符合保险合同约定标准，应按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级后再向我司申请赔付。此外，案涉险种保险金额为200000元，根据条款列明的伤残等级和对应的给付比例，其中伤残等级1级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级10级对应的保险金给付比例为10%，故意外伤害残疾保险金应为20000元，颜某诉请金额无事实及法律依据。诉讼费、鉴定费不属于保险合同约定范围，我司不予承担。

庭审中颜某主张案涉保险系保险业务员通过某平台给其发送二维码，并通过手机视频通话指导颜某儿子操作缴费，缴费完成后，业务员告知投保成功了，就挂断视频通话，再没有说过其他任何事情。保险公司主张，保险业务员向颜某介绍过产品内容后发送投保链接，颜某点击后根据提示填写投保信息并阅读相关条款，浏览后跳转至保费支付页面，付款即完成投保。

颜某针对其诉讼请求提交某甲医院门诊病历、医学影像学诊断报告、某乙医院住院病案、保险单、保单条款、司法鉴定意见书、鉴定费收据、国家企业信用信息系统企业信用信息公示报告，保险公司对上述除司法鉴定意见书、鉴定费收据外的证据的真实性均无异议，对司法鉴定意见书、鉴定费收据的真实性、合法性、关联性均不认可，认为鉴定报告系单方委托，且并非按照保险合同约定的人身保险标准进行的伤残等级鉴定，要求按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，认为鉴定费不属于保险合同约定范围，且没有出具发票，不同意承担。保险公司针对其抗辩提交保险合同、投保流程视频，颜某对上述证据的真实性无异议，对证明内容不认可，认为投保流程视频与案情无关，系开庭前录制，不能证明保险公司就保险合同约定的鉴定标准、比例赔付等免除、减轻保险公司责任条款尽到充分提示和明确说明义务。

法院审理认为，关于保险公司应向颜某赔付的意外伤残保险金数额。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述规定，关于免赔额以及伤残赔付比例的条款可以认定为格式保险条款中的免责条款。案涉《意外伤害保险利益条款》第四条第一项约定保险人按照《人身保险伤残评定标准及代码》规定的鉴定标准进行伤残评定并按照所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。《人身保险伤残评定标准及代码》相较于《人体损伤致残程度分级》在伤残等级认定上门槛更高，属于减轻了保险人责任，应认定为免除或减轻保险人责任的条款。

虽然保险公司提交保险合同、投保流程视频，但从该视频中无法看出系案涉投保人颜某本人亲自操作投保流程，上述证据也无法证明其已就评残标准的适用及按伤残等级比例赔付向颜某履行了提示和明确说明义务，故该条款对颜某不产生效力。颜某自行委托鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》对其伤残等级进行鉴定，鉴定结论为十级伤残，保险公司不同意按照《人体损伤残疾程度等级》标准申请重新鉴定，故对颜某提交的《司法鉴定意见书》的鉴定意见予以采信。按照2025年度山东省城镇居民人均可支配收入56444元，结合颜某鉴定时的年龄，颜某主张某保险分公司应在保险限额内给付意外伤残保险金112888元（56444元×20年×10%计算为112888元），于法有据，予以支持。