保险公司拒赔案件中保险人明确说明义务的司法审查标准

理解明确说明义务，首先要将其放回保险人信息提供义务的完整体系中。《保险法》第十七条第一款规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容；第二款进一步规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或者口头形式作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人在订约阶段负有四项层层递进的信息提供义务：格式条款的交付义务、合同内容的一般说明义务、免责条款的提示义务以及免责条款的明确说明义务。

四项义务中，前两项属于程序性要求，立法未单独配置“不产生效力”的制裁后果，但其具有独立价值：保险人若未交付条款，提示与说明义务即无从谈起；后两项才是免责条款效力控制的枢纽，也是诉讼争议的真正焦点。需要强调的是，这四项义务均属法定义务，不允许保险人通过合同条款予以排除或变相限制。实务中常见保险人在条款中约定“投保人有核对保险条款的义务，超过约定时限未通知视为无异议”，此类约定不能产生免除说明义务的效果，江苏省高级人民法院相关审判纪要对此已明确表态，否定以限时强迫阅读的方式主张已履行说明义务的抗辩。

在《民法典》层面，格式条款提供方的提示说明义务规定于第四百九十六条第二款，保险法第十七条属于该一般规则在保险领域的特别化和加严化：一般格式条款中，提供方未履行提示说明义务的后果是对方可以主张该条款不成为合同内容；而保险免责条款的法律后果被表述为“该条款不产生效力”。二者在功能上一致，但保险领域的义务标准更高、审查更细。

学理上，对明确说明义务性质的界定存在多种进路：其一为法定义务说，即该义务直接来源于保险法的强制性规定，不依当事人约定而生灭，保险人不得以合同条款排除，这与立法将“未作提示或者明确说明”配置为条款无效后果的体系相吻合；其二为先合同义务说，将提示说明义务定位为订约阶段基于诚信原则产生的附随义务，其违反导致条款不生效力而非整个合同无效；其三为格式条款规制说的特别形态，即将其理解为《民法典》第四百九十六条在保险领域的加严适用，目的在于矫正格式条款提供方与相对人之间结构性的缔约能力失衡。三种学说在结论层面差异不大，均指向义务的不可约定排除性与违反后的条款无效后果，但其对实务的影响体现在细节：若采先合同义务说，则义务履行时点被严格限定在合同订立之前或订立之时，保险人事后补充说明不能治愈订约时的义务违反；若采格式条款规制说，则民法典格式条款无效规则（第四百九十七条）与保险法第十七条第二款之间如何衔接，便成为条款被认定无效后能否另循他径主张免责的争点。主流裁判实践实际上以第一种理解为基础，即义务的法定性与时点性不容事后补正。

明确说明义务的立法目的，归根结底是矫正保险交易中的结构性信息不对称：保险条款由保险人单方拟定，术语密集、逻辑繁复，普通投保人缺乏专业知识和谈判能力，若听任保险人以“你签了字就视为知道”的方式转嫁风险，格式条款将沦为保险人单方免除责任的工具。立法课以保险人主动说明的义务，正是为了使投保人在信息充分的前提下作出是否投保、以何种条件投保的真实意思表示。

提示义务要求保险人在投保单、保险单或者其他保险凭证上，对免责条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。《保险法解释二》第十一条第一款将其客观化为“足以引起投保人注意”的标识标准，实践中常见的合规方式包括加粗、加黑、放大字号、特殊颜色、加框印制等。广东、江苏、浙江、山东等多地高院的审判指导文件均持相同立场。相对于明确说明义务，提示义务的审查标准更为客观，法院通常以条款外观是否醒目作为判断起点，这也使得提示义务成为裁判者审查免责条款效力的第一个关口。

但“加粗加黑即尽到提示义务”的推论并不当然成立。第一，提示义务的履行时点应在合同订立之时，履行载体应与投保单、保险单等保险凭证相结合；保险单或条款在订约之后才送达投保人，或者订立时交付的是不含免责条款的简化单证，均构成履行时点上的瑕疵。第二，条款虽经加粗，却仅能通过点击链接、下拉至页面底部方能查看，或者投保流程允许一键跳过而不作任何停留，均可能被认定为提示不充分；有裁判规则明确，网络投保中仅将加粗条款置于页面底部或隐藏于链接之后的，不能认定为有效提示。第三，伤残评定标准、比例赔付表等直接影响给付金额的内容，若与其他条款同字号、同字体印制，同样构成提示义务履行瑕疵。

《保险法解释二》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由的，对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。这一规则的正当性在于：无证驾驶、醉酒驾驶、肇事逃逸等禁止性义务并非保险人创设，而是法律直接规定，投保人对该类行为的违法性本身即负有认知义务，再要求保险人就“违法行为将导致保险人不赔”逐一作出常人能够理解的说明，无异于让保险人为投保人的守法义务背书。黑龙江高院（2019）黑民再381号再审判决即据此改判：投保人无证驾驶致人损害，保险条款已将该情形列为免责事由并作背景加黑处理，再审法院认定保险人已尽提示义务，撤销了二审要求保险人赔付的判决。

然而，第十条对保险人的“减负”存在两重边界，实务中容易被误读。其一，义务减轻仅适用于法律、行政法规层面的禁止性规定。广东高院（2019）粤民申4819号裁判规则明确指出，保险人将行政规章中的禁止性规定作为免责事由，主张减轻其明确说明义务举证程度的，不予支持，仍须按《保险法》第十七条第二款审查其是否就免责事由的概念、范围及免赔后果作出明确说明。其二，减轻的仅是“明确说明义务”，提示义务本身并未免除，且该提示须达到充分必要的程度。台州中院发布的典型案例即强调，保险人对禁止性规定免责条款的提示，不能停留于条款外观上的特别标识，还应主动向投保人出示条款、提醒其注意行为后果，使投保人形成“实施该类违法行为将无法获得保险保障”的明确预期；不能证明履行了该等提示的，免责条款仍不生效。

这一领域的裁判尺度尚未完全统一，典型例证是“隔夜酒驾”案件的处理分歧。有判决以保险人未在条款中对“隔夜酒”“轻微超标”等临界情形作细化区分、条款表述存在模糊为由，否定酒驾免责条款的效力，判令保险人在商业三者险范围内全额赔付；而批评者则认为，酒驾的认定标准系国家强制性国标所明定，属全社会公开通行的规则，并非保险人单方创设的免责安排，保险人依据《保险法解释二》第十条仅需完成提示，并无义务逐一标注隔夜饮酒亦构成酒驾，否则等于在法定最低义务之上层层加码，并可能导致同类案件各地裁判两极分化。这场争议提示我们：禁止性规定免责条款的效力之争，实质上已从“是否提示”的形式之争，下沉为“提示到何种程度”的标准之争。

并非所有载于保险条款中的“保险人免责”表述都属于第十七条第二款意义上的免责条款。《保险法解释二》第九条第二款规定，保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务而享有解除合同权利的条款，不属于免除保险人责任的条款。此外，《保险法》第十六条（未如实告知）、第二十一条（未及时通知导致事故性质无法认定）、第四十三条至第四十五条（故意制造事故、犯罪、自杀等）等条文直接规定的法定免责情形，属于法律赋予保险人的抗辩权，通常被理解为法定免责的宣示性条款，保险人无需就该类条款再履行提示说明义务。区分的关键在于：免责约定是保险人的商业安排，还是法律的直接规定。这一区分对诉讼策略影响重大——若条款被定性为法定免责的复述，则投保人一方“未尽说明义务”的抗辩空间将被压缩；反之，若保险人将超出法定情形的免责事项混入条款，仍须回到第十七条第二款的审查框架。

《保险法解释二》第十一条第二款要求保险人就免责条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。这一标准在性质上属于实质标准：判断义务是否履行，不仅看保险人做了什么动作，更看说明的效果是否达到普通理性人能够明了条款含义及其法律后果的程度。广东高院保险案件指导意见将其表述为“普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、涵义和法律后果”，与司法解释的表述相互印证。

就履行方式而言，说明可以采取书面形式，也可以采取口头形式；可以借助免责事项说明书、条款释义等专门文本，也可以在投保流程中以音频、视频等动态方式呈现。但无论采取何种形式，均须满足两项要求：一是主动性，即说明系保险人依职权启动，而非应投保人询问被动答复，实务中保险人将说明义务扭曲为“投保人有疑问请来电咨询”的守株待兔式安排，不构成履行；二是明确性，即说明须指向条款的概念、内容与法律后果三个层面，仅仅复述条款文字、笼统表示“请注意免责条款”，不能达到“明确”的刻度。

实质标准的优点在于契合立法矫正信息不对称的本意，缺点则是举证极为困难。投保人在订约时的主观理解状态难以还原，除非保险人以录音录像等证据完整重现订约过程，否则法院无从直接审查说明效果。正因如此，实践中形成了围绕“投保人声明”展开的证据法替代方案。

《保险法解释二》第十三条对举证责任作了双阶配置：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任；投保人在相关文书上对保险人履行了符合第十一条第二款要求的明确说明义务签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行的除外。这一规则确立了投保人声明在诉讼中的基本定位：它是保险人完成初步证明的证据，具有推定履行之效力，但不是不可推翻的终局证据。

从全国范围看，多数法院认可投保人签字确认的证明力。北京、江苏、山东、广东、广西等多地高院均有裁判认为，在无其他明显程序瑕疵的情况下，投保人在“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”类声明上的签字或盖章，可以证明保险人已履行义务。人民法院案例选2020年第6辑刊载的案例亦持此立场：投保人声明理解保险人对免责条款法律含义所作解释的，通常应确认保险人履行了明确说明义务。

但“签字即生效”存在明确的反面边界，代理律师对此应高度敏感。第一，声明须真实且非机械形成。天津一中院（2020）津01民终3421号判决认定，投保人虽在投保人声明中签字并手写确认语句，但该声明系格式化文本，签名及手写内容系应他人要求机械性书写，并非投保人真实意思表示，不能据此认定保险人尽到提示说明义务。第二，声明的载体和流转须能还原。中国法院2021年度案例（重庆两江新区人民法院）确立的规则更具操作性：投保单上兼有保险信息与声明内容时，投保人的签字首先被理解为对整个投保行为的确认；对于单独成页的《投保人声明》，其设置目的即为证明义务的履行，保险人须举证证明该声明已经投保人确认并留存，无法举示的应承担不利后果。第三，保险代理人代填代签的风险由保险人承受。《保险法解释二》第三条第二款规定，保险人或其代理人代为填写保险单证后经投保人签字或盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示；但反过来，若签字本身即非投保人本人所为，或者投保流程中的签字无法与特定免责条款的说明行为建立关联，声明的证明力即告瓦解。第四，声明的措辞若仅概括表述“已提供条款”“已提示阅读”，而未指向“概念、内容及法律后果”的说明，则至多证明提示义务的履行，对明确说明义务的证明力仍有欠缺。

说明义务的严格程度与条款的专业性、非常规性成正比。对于酒驾、逃逸等基于禁止性规定的免责，提示即可；对于非医保用药免赔、停运损失免赔、车辆改装或改变使用性质免赔、维修期间出险免赔等商业性免责安排，法院普遍要求保险人履行更为严格的说明。保定中院2025年终审的一起案件中，保险公司虽提交了投保手续主张已尽提示说明义务，但因不能证明免责声明处的签名系投保人本人所签、亦不能提供签字影像佐证，停运损失免责条款未被采信，保险公司被判赔付。石家庄中院2024年以问答形式明确：投保流程应设置专门的投保人声明环节，嵌入人脸识别、短信验证等身份核验机制，对专业化、复杂化条款应通过音视频、人工在线等方式详细解释。国浩律师事务所梳理的一起案件中，保险公司一审因未能证明投保人必须阅读免责条款才能继续投保而败诉，二审通过调取并公证电子投保录屏——录屏显示投保人须逐项阅读免责条款后方可签名支付且条款已加粗加黑——实现改判免责。这一对比鲜明地说明：在实质标准之下，保险人胜诉的钥匙不是那张签了字的纸，而是能够完整重现订约流程的证据链。

互联网保险的普及使提示说明义务的履行方式发生结构性变化：线下场景中，销售人员口头解释、投保人抄写声明，义务的履行过程尚有自然留痕；线上场景中，投保人面对屏幕机械点击，96%以上的保险产品要求勾选“已认真阅读并正确理解保险条款，尤其是免除保险人责任的条款”类声明方可继续投保，但多数投保人并未真正阅读条款，强制勾选能否等同于“常人能够理解”，不无疑问。

《保险法解释二》第十二条为此提供了专门规则：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。但司法实践对该条的适用并未降低标准，而是形成了“形式留痕”与“实质阅看”的双重要求。

就正面标准而言，中国法院2024年度案例（(2023)陕05民终162号）具有标杆意义：投保人在线上投保时，须按照流程逐一点击阅读投保单、投保人声明、投保提示书，最后手写签字确认，操作演示视频完整呈现了该流程，法院据此认定保险人履行了提示和明确说明义务，非医保用药免赔条款生效。法官在后语中特别指出，线上投保应当对整个签署流程进行审查，不能仅看签字结果。

就反面边界而言，各地法院的审查口径包括：保险条款应当主动完整展示于投保页面，仅提供链接、须投保人另行点击方可查看的，不应认定尽到提示义务；保险人仅提交手机APP截图、投保演示视频、投保步骤公证书，而不能提交监管规则要求的可回溯管理数据——包括销售页面、投保人在页面上的操作轨迹、订约期间保险人的在线解释说明记录等足以还原投保过程的数据——不足以完成举证义务；保险人主张投保流程设置了强制阅看环节、不浏览免责条款即无法进入下一步的，应对该流程设计承担举证责任。也就是说，网络投保中保险人的举证标准实质高于线下：线下有签字推定，线上则因电子数据由保险人单方控制和持有，法院对其提出了还原订约全过程的更高要求。相应地，投保人以电子签名非本人所签、流程非本人操作为由推翻声明效力的，则须自行承担相应举证责任；保险人已证明流程中合理设置人脸识别、短信验证、电子签名等身份识别环节的，法院通常不再支持此类抗辩。

网络投保的举证规则背后，还有监管层面的制度支撑。原中国银保监会发布的关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的规定，要求保险机构通过销售页面管理和销售过程记录等方式，对保险产品的交易行为进行记录和保存，以供查验。这一监管要求与诉讼中的举证责任形成了呼应：监管要求保存的数据，恰恰就是诉讼中还原投保过程所必需的数据；保险人违反可回溯管理要求导致关键数据缺失的，在诉讼中将直接承受举证不能的后果。因此，对保险人而言，可回溯管理不是额外的合规成本，而是免责条款能否在诉讼中存活的前提性投资；对投保人一方而言，则可回溯数据的调取申请，则是击穿保险人形式举证的核心程序工具。

电话销售场景的规则略有不同。基于电话销售即时性与《保险法解释二》第十二条的特别规定，保险人以统一标准的音频解说或录音回访方式履行提示说明义务的，可以认定履行；但审查要点有四：条款是否实际交付、免责条款是否被提示说明、说明过程是否有录音固定、说明程度是否达到常人可以理解。缺少录音的回访主张，在诉讼中往往难以单独立足。

明确说明义务是订约阶段保险人向合同相对人负担的先合同义务，其履行对象严格限定为投保人。投保人与被保险人非同一人时，保险人向被保险人作出的说明不产生补正效力；团体意外伤害保险中，建筑企业等作为投保人、劳动者作为被保险人的结构下，保险人向投保人尽到提示说明义务即可，被保险人以保险人未向其个人履行为由主张免责条款无效的，一般不予支持。贵州高院审判要件指南即持此立场。代理人代理投保场合，义务向代理人履行即为向投保人履行，但代理人自身是否理解在所不问——这正是代理制度在订约环节的规范逻辑，也是投保人选择通过代理人投保时应承受的交易结构成本。实务中的复杂形态在于，投保人与实际出资人、实际使用人分离时，法院仍以名义投保人为义务对象，实际出资人不能以自己未获说明为由主张条款无效。

财产保险中保险标的转让的，受让人承继被保险人的地位，但保险人的提示说明义务是否须向受让人重新履行？《保险法解释二》第二条给出否定回答：保险人已向投保人履行提示和明确说明义务的，保险标的受让人以转让后保险人未向其提示或者明确说明为由，主张免责条款不生效的，人民法院不予支持。该规则的理由在于，提示说明义务的负担源于订约时投保人的信息不对称，而非源于保险关系存续期间的信息需求；受让人受让的是既存的保险合同地位，而非重新订约。当然，若转让导致保险人需要办理批改手续并重新出具保险凭证，实务中对义务的时点认定可能出现分歧，代理中应关注批改环节的流程留痕。

对于同一投保人反复投保同一险种的情形，有观点主张保险人说明义务因交易惯例而减轻，但主流裁判规则并不支持。理由在于明确说明义务是法定义务，其目的不在于完成一次形式动作，而在于使投保人在每一次订约时均获得重新评估保障范围的机会。保险人不得因投保人与之存在持续交易关系而免除或减轻当次订约中的提示说明义务。当然，连续投保的事实可以作为认定投保人对条款熟悉的间接证据，与声明签字的证明力问题合并评价。

免责条款的认定采实质标准，不限于条款形式上标注“责任免除”的部分。《保险法解释二》第九条第一款明确，免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，均属免除保险人责任的条款。广东高院（2020）粤民申7193号规则进一步指出，伤残保险金按伤残级别比例赔付的条款实质减轻保险人责任，应履行提示说明义务，未经提示说明不生效力。有裁判规则明确，伤残评定标准、比例赔付表未加粗加黑的，构成提示义务未履行；有地区年度案例亦持相同立场。

实践中更为隐蔽的问题是“释义条款中的隐性免责”：保险条款在“疾病定义”“意外伤害释义”等章节中通过限定内涵的方式缩限保险责任，若该等限缩内容未以显著方式标识，即构成隐性免责，不发生效力。北京金融法院2025年度案例已对此明确表态。对律师而言，审查一份保险条款时，不能只看“责任免除”一章，而应逐条筛查所有可能实质限缩给付责任的表述——包括等待期条款、就医范围条款、比例给付条款与定义条款，判断其是否以足以引起注意的方式呈现。

第一，锁定义务类型与审查标准。拿到拒赔决定后，首先审查被援引条款的定性：属禁止性规定免责、商业性免责，还是法定免责的复述——这决定了保险人须履行提示义务还是提示加明确说明义务的双重负担。第二，攻击证据链的完整性。要求保险人举示从条款交付到说明履行的完整证据，包括单独的投保人声明、网销可回溯数据、电话录音；对仅有概括性签字的，主张其至多证明提示义务；对签字真实性存疑的，及时申请笔迹鉴定或主张身份核验环节的缺失。第三，善用“另有证据”规则。收集销售人员证言、微信沟通记录、投保过程录像等，证明签字系机械形成、代签，或说明过程从未发生。第四，主张隐性免责与条款定性。对比例赔付、疾病定义限缩等条款，主张其属于须经提示说明的免责条款，保险人未履行的不生效力。第五，审查条款定性时还应核对事故是否落入保险责任范围——有裁判规则指出，事故不属于保险责任范围的，法院无需审查免责条款效力，责任范围条款本身属于当事人对承保风险的约定，其定性不同于免责条款，这一层次性的审查顺序可以避免代理意见陷入“以免责抗辩反击责任范围争议”的错位。

第一，流程设计从“形式合规”转向“实质合规”。投保流程应嵌入强制阅看环节，使免责条款的展示不可跳过，并通过加粗、变色、下划线等方式显著标识；对专业化条款配置音视频解释或人工辅助。第二，证据留痕以“还原订约全貌”为标准。按监管可回溯管理要求保存销售页面、操作轨迹、解释说明记录、录音录像，确保诉讼中能完整重现订约过程——多起案件表明，电子录屏公证足以在二审扭转败局。第三，声明文本精细化。投保人声明应单独成页，明确指向“概念、内容及法律后果”的说明并要求投保人亲笔抄写关键语句，同时避免声明文本与投保信息混载导致证明对象稀释。第四，区分条款类型配置差异化说明资源，对非禁止性免责条款给予高于法定最低标准的说明投入，以应对法院“实质审查”的升级趋势。第五，治理代理渠道。代理人是义务履行的末梢，也是证据链断裂的高发环节，应对代理人的说明行为制定标准化脚本并纳入抽检，防止“代签字”“代抄写”掏空声明制度的证明功能。

保险人明确说明义务的制度逻辑，是在格式条款的框架内重建缔约双方的信息均衡。司法实践已经形成清晰的审查谱系：提示义务采形式标准，明确说明义务采“常人能够理解”的实质标准，投保人声明构成可推翻的初步证据，禁止性规定情形减轻但不免除提示义务，网络投保则课以保险人还原订约流程的更高举证责任。对保险人而言，免责条款生效与否，越来越不取决于条款写得是否清楚，而取决于订约过程是否经得起还原；对投保人一方而言，签字并非终局，声明背后的订约流程才是攻防的真正战场。随着互联网保险占比持续提升和法院“实质审查”标准的确立，围绕这一义务的诉讼攻防与合规建设，仍将是保险法律实务的核心议题。而作为横跨保险与诉讼两端的制度，明确说明义务的解释与适用，也将持续在保护消费者与维持保险精算基础之间寻找平衡点。对法律实务工作者而言，唯有把审查的触角深入到订约流程的每一个具体环节，才能在这一高频争议领域为当事人提供真正有效的代理方案。

TEAM PROFILE

团队介绍

巩振腾律师

股权高级合伙人

公司治理股东争议

巩振腾律师，北京市盈科（青岛）律师事务所股权高级合伙人、监事会副主任、民商事法律中心主任、法律科技委员会主任。毕业于山东大学法学院，曾任某新四板制造企业合规与法务部总监。

先后荣获律所“全国百名优秀新锐律师”“全国优秀民商事律师”“全国优秀金融与资本市场律师”等荣誉称号，担任青岛大学等多家高校校外实践导师；拥有高级企业合规师、高级法律顾问、RFP 美国注册理财规划师等专业资质，并具备国家证券从业资格、基金从业资格。

业务领域涵盖：民商事诉讼与仲裁、股权架构设计、公司治理及股东争议解决等。近年聚焦人工智能与数智经济法律服务赛道，在 AI 合规治理、法律科技赋能应用、数字经济商事争议解决等专业板块形成了扎实的专业积淀与丰富的法律服务实操经验，并在人工智能、大数据、智能制造等数字经济核心产业领域服务了相关客户。

如果你觉得今天这篇有收获，欢迎点赞、在看、转发三连，我们下篇见。