骨与关节化脓性感染(主治医师真题必考知识点)

一、急性血源性骨髓炎【最高频】

1. 病因与好发特点

1. 致病菌：金黄色葡萄球菌（最常见）；儿童多见；
2. 好发部位：长骨干骺端（胫骨上段、股骨下段最多见）；
3. 感染途径：血源性，身体其他感染灶（疖、扁桃体炎）细菌入血定植干骺端；
4. 病理核心：早期骨质破坏、脓肿形成；后期反应性骨增生，形成骨性包壳。

2. 临床表现

• 全身：起病急，高热、寒战，毒血症明显，儿童可惊厥；
• 局部：患肢持续性剧痛，不愿活动（假性瘫痪）；干骺端压痛，肿胀、皮温升高；

考点：局部早期无明显红肿，深部脓肿，红肿出现偏晚。

3. 辅助检查（真题必考）

1. 血常规
   ：WBC、中性粒显著升高；
2. 血培养
   ：寒战高热期抽血阳性率最高；
3. 局部分层穿刺（确诊金标准）
   ：干骺端穿刺抽脓液，涂片找到细菌即可确诊；不要一次穿入骨内，分层穿刺避免单纯软组织污染；
4. 影像学
• X 线：发病 2 周内无明显阳性表现（易错！早期 X 线正常）；2 周后可见干骺端虫蚀样骨质破坏、骨膜反应；
• MRI：早期最敏感，骨髓水肿、脓肿，首选早期检查。

4. 治疗原则

1. 抗生素
   ：早期、足量、联合；体温正常后继续用药 3～6 周，不可立刻停药；
2. 手术
   ：最好在抗生素治疗 48～72h 无效时手术；目的：引流脓液，阻止急性转慢性； 术式：钻孔引流 / 开窗减压；禁忌：刮除大量骨质，避免病理性骨折；
3. 局部制动：石膏 / 牵引，止痛、防骨折、防关节挛缩。

二、慢性血源性骨髓炎

1. 病因

急性骨髓炎治疗不及时、不彻底演变而来；致病菌仍以金葡为主，常混合感染。

2. 病理核心

死骨、死腔、窦道、骨性包壳四大特征（选择题高频选项）

• 死骨：坏死骨组织，游离；
• 包壳：周围新骨形成，包裹死骨；
• 窦道：皮肤反复破溃流脓，时好时坏。

3. 临床表现

患肢皮肤色素沉着、瘢痕，窦道反复流脓，有时排出死骨碎片；静止期无症状，急性发作时再次红肿疼痛发热。

4. 影像

X 线：骨质增生硬化，死骨为高密度孤立骨片，周围透亮死腔。

5. 治疗（考点）

手术为主：清除死骨、消灭死腔； ✅手术指征：有死骨形成，有死腔、窦道流脓； ❌手术禁忌：包壳未充分形成（不可摘除大块死骨，会造成骨缺损、骨折）；

术式要点：死骨摘除，碟形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗； 重要提醒：急性发作期只做引流，不做大的死骨清除。

三、化脓性关节炎

1. 病因

• 致病菌：金葡菌最多；儿童多见；
• 好发关节：髋关节、膝关节；
• 感染途径：血源性、邻近骨髓炎蔓延、外伤穿刺感染。

2. 病理 3 期（记忆考点）

1. 浆液性渗出期：滑膜充血水肿，关节软骨尚未破坏，及时治疗可完全恢复；
2. 浆液纤维素性渗出期：纤维蛋白沉积，软骨破坏，遗留部分关节功能障碍；
3. 脓性渗出期：软骨、软骨下骨破坏，不可逆，后遗关节强直。

3. 临床表现

全身高热毒血症；关节红、肿、热、剧痛，活动明显受限；

• 髋关节炎：局部红肿不明显，容易漏诊；髋关节屈曲、内收、内旋畸形。

4. 辅助检查

1. 关节穿刺 + 关节液检查（确诊金标准）
   浆液期：清亮；纤维蛋白期浑浊；脓性期黄白色脓液，镜下大量脓细胞，细菌培养阳性；
2. X 线：早期关节间隙增宽；后期软骨破坏→关节间隙变窄、骨质破坏，晚期骨性强直；
3. MRI：滑膜增厚、关节积液。

5. 治疗

1. 全身：足量抗生素；
2. 局部：
• 浅表关节（膝）：穿刺抽脓，关节腔灌注冲洗；
• 髋关节化脓性关节炎：应早期切开引流（位置深，穿刺引流效果差，真题常考）；
3. 制动：石膏 / 牵引；炎症消退后早期功能锻炼，防止粘连强直。

四、高频鉴别【每年必考对比】

表格

五、真题易错坑点（必看）

1. 急性骨髓炎发病前 2 周 X 线可完全正常，不能用 X 线排除早期骨髓炎，MRI 早期首选；
2. 急性骨髓炎手术不是立刻做，抗生素 48～72h 症状无改善再手术；
3. 慢性骨髓炎：包壳没长好，不能取死骨；急性发作期仅引流，不做根治；
4. 化脓性髋关节炎，首选切开引流，不要反复穿刺；膝关节炎可穿刺冲洗；
5. 浆液性渗出期软骨完好，是唯一能完全恢复的阶段；进入脓性期，关节永久损伤；
6. 急性骨髓炎：疼痛在干骺端，关节一般能轻微活动；化脓性关节炎是关节本身剧痛，拒绝活动。