夜雨聆风
急诊必备技能之一:心肺复苏(附相关资料下载)
心肺复苏
心搏骤停常见的心脏机制为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次是心室静止及无脉电活动。心搏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。心肺复苏（CPR）是抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括胸外按压、开放气道、人工通气、除颤以及药物治疗等，目的是使患者恢复自主循环和自主呼吸。根据《2025年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》，CPR生存链包括6部分。
心搏骤停生存链：①立即识别心搏骤停并启动急救系统。
一、 基础生命支持–BLS
基础生命支持（BLS）包含生存链中前3个环节，目的是迅速建立有效的人工循环给脑组织及其他重要器官以氧合血液而使其得到保护（如下图）。
主要措施包括重建循环、通畅气道、重建呼吸和除颤，简称为CABD（circulation support，airway control，breathing support，defibrillation），其中C、A、B、D分别指循环、气道、通气和除颤。（如下图）
（BLS医务人员成人心搏骤停抢救流程）识别-启动-CABD流程
首先需要判断患者有无反应、呼吸。若发现无任何反应，立即呼叫急救系统。随后开始实施CPR。有条件时，可考虑实施“D”，即除颤。实施的具体内容如下。
● 早期识别心搏骤停患者：发现患者突然倒地，意识丧失。
● 启动急救系统：国内一般呼叫“120”，告知事件地点，需行CPR救援。
●C（循环支持）：同时判断大动脉搏动和呼吸5～10秒，一般触摸颈动脉搏动。如无搏动和呼吸或无法判断，应立即启动胸外心脏按压。
✔对非专业医务人员来说，判断动脉搏动易出错，会延误复苏，可不必判断大动脉搏动。
✔心脏按压操作要领示意图如下：
◇ 患者仰卧于硬板床或地上，如为软床，身下应放一木板，以保证按压有效，但不要为了找木板而延误抢救时间。
◇ 抢救者体位：抢救者应紧靠患者胸部一侧，一般为其右侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式等不同体位。
◇ 按压部位：正确的按压部位是胸骨下半段，定位：标准体型者为胸部正中两乳头之间，即把手掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压在其背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩、臂和手保持垂直用力向下按压，肘关节不能弯曲。
◇ 按压深度：≥5cm，避免超过6cm。
◇ 按压频率：按压快速、有力，频率为100～120次/分，按压与放松时间大致相等。胸外心脏按压和人工呼吸比例为30：2。
◇ 每次按压后保证胸廓完全回弹。
◇ 尽可能减少按压中断。
◇ 儿童心脏按压标准：按压部位与按压频率与成人相同，但按压深度为胸廓前后径1/3，动作要平稳，不可用力过猛。如胸外心脏按压的对象是婴儿，其操作与成人及儿童有一定区别。婴儿的按压部位在胸骨上两乳头连线与胸骨中线交点下一横指，抢救者用中指和无名指按压，按压深度为胸廓厚度的1/3或约4cm，按压频率100～120次/分。
✔胸外心脏按压注意事项和常见错误手法：胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。
◇ 按压部位不正确：向下错位时则受压部位为剑突，可致剑突受压折断，肝受冲击破裂或胃部受压导致呕吐；向胸骨两旁偏移或按压时手指没有翘起时则易至肋骨骨折及连枷胸，导致气胸、血胸并丧失胸廓弹性。因此，按压前一定要按照标准的方法进行定位，手掌根部的长轴应与肋骨的长轴平行，不要偏向一旁，手指、手心翘起，避免接触和按压肋骨或肋软骨。
◇ 按压时肘部出现弯曲：导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到5cm。正确方法是抢救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压。
◇ 冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。正确的方法是按压要平稳，垂直用力向下，有规律地进行，不左右摇摆，按压与放松时间应大致相等。放松时，定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不承受任何压力，保证胸廓自然回弹。此外，按压时要注意两手掌不要交叉放置，一定要重叠放置，否则影响按压效果。判断按压是否有效：如按标准手法进行操作，应能触及患者颈动脉搏动。
● A（开放气道）：在双人CPR中，在完成30次胸外心脏按压后，应评估患者的气道开放情况，并给予2次人工呼吸支持。
✔徒手开放气道方法：昏迷患者气道阻塞的常见原因为舌后坠，所以要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。具体做法是：患者仰卧位，保持头颈脊柱一直线，并使头适度后仰。徒手开放气道手法。
◇ 仰头举颏法（如下图）：
（仰头举颏法开放气道）
抢救者左手掌根放在患者前额处，用力下压使头部后仰，右手的示指与中指并拢放在患者下颌骨处，向上抬起下颏。头部后仰的程度是使下颌角与耳垂连线与地面垂直，操作时要注意手指不要压迫患者颈前部颏下软组织，以免压迫气管。此手法应用广泛，但不适合于有可疑颈椎骨折的患者。
◇ 仰头拉颌法（如下图）：
（仰头拉颌法开放气道)
抢救者在患者头侧，双肘位于患者背部同一水平上，用双手抓住患者两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。
✔清除气道异物：行开放气道手法时，如发现患者口腔内异物，应予立即取出；如无可见异物，则不必特殊行此步骤。采取上述方法同时积极准备器械以便行更有效的处理，常用器械有喉镜、压舌板、开口器、手术钳，通过器械直接取出或吸出异物，直至做口咽插管、气管插管、环甲膜穿刺或切开。
● B（呼吸支持）：双人CPR中在不影响心脏按压的前提下应保障呼吸道通畅及实施人工呼吸支持。无论何种人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊-面罩、球囊对高级气道），均应通气1秒以上，避免过快；胸廓有明显起伏即证明通气有效，尽量避免过度通气。口对口人工呼吸（如下图）：
（口对口人工呼吸）
①在保持呼吸道畅通和患者口部张开的位置进行；②抢救者用按于前额之手的拇指和示指，捏闭患者鼻孔；③抢救者吸一口气，张开口紧贴患者口部，以封闭患者嘴周围（婴幼儿可连同鼻一块包住，不漏气）。④匀速向患者口内呼气，注意观察胸廓是否起伏；⑤一次呼气完毕，应立即与患者口部脱离，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸，同时放松捏患者鼻部的手，以便患者从鼻孔出气，此时患者胸部自然回复，有气流从口鼻呼出。针对成人，《2025年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》提出，不论单人还是双人CPR胸外按压与人工呼吸的比例均为30：2。青春期以下儿童双人CPR时按压与呼吸比例为15：2，单人仍为30：2。若患者有脉搏，但无呼吸或呼吸不充分，成人通气频率为10次/分，儿童是20～30次/分。每隔2分钟重新评估脉搏。
● D（除颤）：绝大多数心搏骤停发生于成人，成人非创伤性心搏骤停的心律主要是心室颤动，除颤是对心室颤动最快速有效的治疗，能否及时除颤是CPR成功的关键，每推迟1分钟除颤，存活率下降7%～10%。在院内条件下，尽可能在CPR 3分钟内完成除颤，在可能的条件下，应在得到除颤仪的第一时间给予除颤，在除颤前充电期间应持续心脏按压及人工呼吸等基础CPR措施。在各种年龄段的心搏骤停患者中，存活率最高的是有目击者，以及初始心律是心室颤动或无脉性室性心动过速的患者。在这些患者中，BLS关键部分是胸外按压和早期除颤。
二、成人高级生命支持–ACLS
高级心脏生命支持（ACLS）的目的是进一步支持基本生命活动，恢复患者的自主心律和呼吸，包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达血流动力学的稳定，以及恢复器官灌注。ACLS应尽早开始，如条件具备，抢救人员及抢救药品充足，最好与BLS同步进行。具体措施包括：①人工气道的建立，主要是气管插管；②除颤复律/起搏；③建立静脉通路及复苏药物的应用；④积极查找可逆病因并纠正（下图）。
成人心脏骤停处理流程（2025）
● 人工气道的建立
✔咽部置管（如下图）：
（口咽通气管）
（鼻咽通气管）
主要包括口咽通气管和鼻咽通气管，主要适用于由于舌后坠、分泌物、呕吐物、血凝块或其他异物如义齿脱落等机械因素引起的上呼吸道部分或完全梗阻，而又不能长时间坚持抬下颌和张口两个徒手开放气道步骤，从病情上讲又不适宜于做气管插管，更无必要做气管切开的患者。咽部插管的主要步骤为：首先清除口腔异物及分泌物，徒手开放气道，保持头后仰并偏向一侧，其次放入鼻咽管或口咽管。注意置入前需要选择大小合适的通气管。
✔球囊面罩装置（简易呼吸器）辅助通气：
球囊面罩是急诊最常用辅助通气装置，尤其在气管插管前。它可提供正压通气，成人球囊充气容量1500～1800ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。成人球囊面罩通气特点：①有入口阀门，允许最大氧气流量30L/min；②有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；③具有非再呼吸出口阀门。如仅单人提供呼吸支持，将患者头后仰打开气道，一手用E-C手法固定住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分。双人球囊面罩通气效果更好，如还有第三人，可通气时压住环状软骨，防止气体充入胃内。
● 机械通气
呼吸停止或昏迷患者仅靠口对口或口对鼻人工通气是不够的。口对口或口对鼻人工通气的目的是解决患者的紧急供氧问题，避免因长时间缺氧造成心、脑等重要器官的不可逆损伤，一旦条件具备，应立即建立人工气道并使用呼吸机进行机械通气，确保机体对氧的需求。
● 复苏药物
✔给药途径：
首选静脉给药，如不能够建立静脉通路，可以考虑骨髓腔内给药。
◇ 静脉内给药：心肺复苏开始后，应尽快建立静脉通路，以供输液及用药之需。初期复苏期间一般多采用上腔静脉系统内静脉给药。
◇ 骨髓腔给药：骨髓腔内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。已有资料表明，骨髓腔内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集是安全有效的，而且对各年龄组均可行。如果静脉通道无法建立，可以考虑骨髓腔内注射。
◇ 经气管支气管树给药：如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药物以静脉用量的2～2.5倍，加5～10ml生理盐水或注射用水稀释，经气管插管注入气管支气管树，因肺内丰富的毛细血管网，药物作用速度和静脉内给药无明显区别。
因心内注射可引起气胸、损伤心脏及冠状动脉、心内注射时胸外心脏按压必须停止等缺点，临床上现已不主张心内注射。
✔复苏药物
◇ 肾上腺素：可提高心肌的收缩力，增加心输出量，适用于各种类型的心搏骤停。标准用法：标准剂量1mg/次，IV/IO（静脉途径/骨髓腔内给药），如未建立IV/IO通路，气管内给药2～2.5mg，每3～5分钟重复，到目前为止尚无大规模临床试验证实更大剂量的肾上腺素能提高存活率和改善神经系统恢复。
◇ 胺碘酮：可用于对胸外按压，除颤和缩血管药等治疗无反应的心室颤动或无脉搏心动过速患者。用法：首剂300mg，静脉或骨髓腔内快速推注给药，如无效，可追加150mg。
◇ 利多卡因：顽固性心室颤动或无脉室性心动过速而无胺碘酮可使用时，可考虑静脉推注利多卡因100mg（1～1.5mg/kg），若心室颤动或心动过速持续存在，予第二剂0.5～0.75mg/kg。
◇ 硫酸镁：镁剂使用的指征包括如下几点。①对电击无效的顽固性心室颤动并可能有低镁血症；②室性心动过速并可能伴有低镁血症；③尖端扭转型室性心动过速；④洋地黄中毒。剂量为2g，1～2分钟注射完毕，10～15分钟后可酌情重复。
◇ 碳酸氢钠：对心搏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠。没有证据表明碳酸氢钠增加心室颤动性心搏骤停患者抢救成功率和存活率。在心搏骤停期间，有很多副作用与使用碳酸氢钠有关。碳酸氢钠可引起细胞外碱中毒，使血红蛋白氧解离曲线左移，抑制氧的解离释放；可产生过多的CO₂，并自由扩散入心肌和脑细胞，反会加重细胞内酸中毒。
在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抑郁药过量，碳酸氢钠可能有益。这些特殊情况下使用碳酸氢钠，常规起始剂量为1～2mmol/kg。
●心搏骤停的常见原因及高危因素：
ACLS阶段应注意分析患者心搏骤停的原因，予针对性处理。心搏骤停病因包括心脏病变与非心脏病变（表42）。按照年龄分析病因：婴幼儿以呼吸道感染、窒息多见，青年人以心肌疾病多见，老年人以冠心病和脑卒中多见。
●成人心搏骤停自主循环恢复后治疗流程
（注：本文来源于协和急诊住院医师手册和2025AHA&ECC心肺复苏指南，仅供参考。）
2025 AHA&ECC 心肺复苏指南摘要：
协和急诊住院医师手册下载：
