【住培手记】教学查房教案-48—肺栓塞的早期识别与分层处理

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：呼吸内科门诊诊室。

患者赵先生半卧位，呼吸稍促，精神状态紧张，妻子陪同。床旁隔帘已拉好。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“陈老师、各位医师。患者赵先生，67岁，因‘突发呼吸困难、晕厥1小时’入院，昨日CTPA已确诊为急性肺栓塞（中央型充盈缺损）。目前生命体征：T 36.8℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 108/72mmHg，SpO2 92%（鼻导管吸氧2L/min）。”

主管医师（张强，脱稿汇报，约5分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者赵先生，67岁，退休工人，因‘突发呼吸困难、晕厥1小时’入院，昨日CTPA已确诊为急性肺栓塞（中央型充盈缺损）。

现病史：1天前（5月19日15:00）在家看电视时突然出现严重呼吸困难，感觉‘喘不上气’，随即晕厥约30秒，自行清醒后仍感气短、胸闷。家属诉患者当时面色苍白、出冷汗。无胸痛，无咯血，无咳嗽咳痰。由急诊收入院后，急诊Wells评分6分，直接行CTPA确诊为急性肺栓塞。入院后予鼻导管吸氧、心电监护，目前未开始抗凝治疗。

既往史：高血压病史10年，口服氨氯地平，血压控制可。2周前因‘右膝骨关节炎’行右侧全膝关节置换术，术后卧床5天，近1周开始下地活动。否认糖尿病、冠心病史。否认吸烟饮酒史。否认药物过敏史。

个人史及家族史：无特殊。否认血栓性疾病家族史。

入院查体：T 36.8℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 108/72mmHg，SpO2 92%（鼻导管吸氧2L/min）。神清，呼吸稍促，无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐。右下肢轻度肿胀，小腿周径（胫骨粗隆下10cm）较左侧增粗约3cm，腓肠肌明显压痛。左下肢正常。Homans征阳性（右侧）。余查体未见异常。

初步Wells评分（急诊已完成）：

心率>100次/分：1.5分 ✓

近期手术或制动（3个月内）：1.5分 ✓（膝关节置换术后2周）

PE可能性大于其他诊断：3分 ✓（晕厥+呼吸困难，高度怀疑PE）

其余项均为0分

Wells评分：6分（≥4分，高度可能）→ 直接行CTPA，已确诊。

目前面临的核心问题：CTPA已确诊为中央型肺栓塞，患者有晕厥史、低氧、心动过速，下一步需要明确危险分层，决定是否溶栓还是单纯抗凝。患者2周前刚做过膝关节置换术，溶栓出血风险高，这是决策的难点。”

陈主任（引导思考）：

（此部分在床旁仅作为引导性提问，不做详细教学点评，详细讨论移至示教室）

“张强的汇报很完整。大家注意到几个关键线索：突发呼吸困难+晕厥+近期膝关节置换术+下肢肿胀。这几个线索串联起来，指向一个明确的诊断。现在请赵晨医生补充问诊。”

床旁补充问诊：

赵晨医师（二年级）：

“赵先生，我想再问几个问题：

您手术前有没有长时间坐飞机或汽车？（评估长途旅行史）

以前有没有得过血栓？（评估既往血栓史）

手术前后有没有用过什么止血药或激素？（评估医源性高凝状态）”

患者回答：

手术前没有坐长途车，没有肿瘤

以前没有得过血栓

手术后用过几天抗生素和止痛药，具体记不清了

陈主任（补充问诊示范）：

“赵先生，我再确认一下：您晕倒的时候，有没有抽搐、口吐白沫？（排除癫痫）有没有大小便失禁？（排除严重脑灌注不足）”

患者回答：没有。

陈主任：

“好的，谢谢您的配合。接下来请张强医生做重点查体。”

床旁查体实施：

陈主任：

“张强，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①呼吸频率、血氧饱和度；②下肢周径测量（胫骨粗隆下10cm，双侧对比）；③腓肠肌压痛；④Homans征。”

张强医师（操作，约3分钟）：

呼吸频率：24次/分

血氧饱和度：92%（鼻导管吸氧2L/min）

下肢周径（胫骨粗隆下10cm）：右侧36cm，左侧33cm，增粗3cm

腓肠肌压痛：右侧明显压痛

Homans征：阳性（右侧）

皮肤颜色：右侧小腿皮肤略红，皮温稍高

陈主任（示范补充查体）：

（在张强完成后，陈主任示范检查右下肢近端有无肿胀、股三角区有无压痛——评估髂股静脉血栓可能）

“大家注意，张强的查体操作规范，顺序合理。我再补充检查一下股三角区——如果近端静脉也有血栓，此处可有压痛。本例股三角区无明显压痛。”

床旁收尾与医患沟通：

陈主任：

“赵先生，谢谢您的配合。您的情况我们已经确认——肺栓塞，通俗地说就是您腿部形成的血栓脱落，堵到了肺部的血管，所以您会感觉气短、甚至晕倒。这个病可以治好，但需要规范的抗凝治疗。我们会到示教室详细讨论您的治疗方案，包括用什么药、用多久、有什么注意事项。您现在安心休息，我们很快回来。有任何不舒服立即按铃。”

患者：“好的，谢谢医生。”

有序离场：全体学员安静离开诊室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

左侧白板已准备好，右侧投影播放CTPA影像和诊疗流程图。白板上预先写好Wells评分简表。

（一）床旁阶段回顾、病历书写点评与反馈（约5分钟）

陈主任（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位，患者感受良好。

关于病历文书：张强，我昨天查阅了你书写的入院记录和大病历。优点是现病史描述完整、时间线清晰、Wells评分记录规范。需要改进的是：①体格检查中下肢周径只写了‘增粗’，没写具体测量数值——这个数值很重要，是疗效评估的基线；②病程记录中没有专门记录‘溶栓禁忌证评估’，这对高危肺栓塞患者是必要的。请在今天查房后补充完善。

王丽（一年级）：你在床旁观察认真，对肺栓塞的典型症状（呼吸困难+晕厥）和危险因素（手术史）的识别很准确（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么关节置换术后容易得肺栓塞’，就更好了——因为术后卧床导致血流淤滞，同时手术创伤激活凝血系统，是Virchow三联征中的两个因素（改进建议）。你的观察力不错，继续加强（再次肯定）。

赵晨（二年级）：补充问诊很到位，长途旅行史、既往血栓史、用药史都问到了（肯定）。接下来我们要练习如何把Wells评分、CTPA结果和危险分层‘串联’起来，形成完整的诊疗思维（改进建议）。你的问诊思路清晰，继续保持（再次肯定）。

张强（三年级）：床旁汇报非常出色，重点突出，特别是能在汇报中明确提出‘溶栓 vs 抗凝’的决策困境（肯定）。查体操作规范，Homans征和下肢周径测量准确（肯定）。接下来我们要把危险分层和治疗决策的细节彻底理清楚（改进建议）。你的综合能力已达到三年级应有水平，继续精进（再次肯定）。”

板书（大家都快忘记如何写板书了）：

陈主任在白板左侧写下本次查房的核心临床思维路径——

“危险因素→可能性评估→确诊→危险分层→分层治疗”并圈出“危险分层”和“分层治疗”作为本次讨论的重点。

（二）Wells评分回顾与诊断策略（约8分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在正式开始病例讨论。虽然本例已经确诊，但我们还是要回顾Wells评分的应用，因为这是所有疑似肺栓塞患者的第一道关卡。请二年级赵晨，带领大家回顾Wells评分。”

赵晨医师（二年级）：

第一步：Wells评分回顾

第二步：Wells评分解读与诊断策略

本例：Wells评分6分（≥4分）→ 高度可能→ 直接行CTPA，已确诊。

第三步：关键知识点

赵晨在白板上补充写下：

“Wells评分≥4分 → 不查D-二聚体 → 直接CTPA（避免延误）”

“D-二聚体敏感性高、特异性低 → 用于排除，不用于确诊”

陈主任：

“很好！赵晨讲得很清楚。大家记住：Wells评分是肺栓塞诊断的‘导航仪’，≥4分直接走CTPA路线，不走D-二聚体弯路。张强在急诊的处理完全符合规范。”

（三）辅助检查——CTPA影像判读（约8分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在请影像科医师和我们一起读片。请二年级赵晨讲解CTPA的影像判读要点，特邀影像科医师补充。”

赵晨医师（二年级）：

（投影展示本例患者的CTPA图像——主肺动脉内充盈缺损）

CTPA的直接征象：

充盈缺损（管腔内低密度影，不强化）——最有价值的征象

本例：主肺动脉分叉处可见不规则低密度充盈缺损，管腔狭窄约60%

血管截断征（肺动脉分支突然中断）

轨道征（造影剂包绕栓子形成轨道样改变）

CTPA的间接征象：

肺纹理稀疏、肺透亮度增高（Westernark征）

肺梗死（楔形实变影、Hampton驼峰征）

胸腔积液

右心室扩大（本例CTPA显示右心室/左心室横径比>1，提示右心负荷增加）

栓塞部位分层：

本例：中央型充盈缺损 + 右心室扩大→ 提示高危/中高危。

特邀影像科医师补充：

“我想补充一点：CTPA判读时要注意区分急性血栓和慢性血栓。急性血栓表现为管腔内低密度充盈缺损，管壁光滑；慢性血栓表现为血管腔内钙化、网状结构、管壁不规则增厚。本例为典型的急性血栓。”

陈主任：

“非常好！感谢影像科医师的专业解读。大家注意：CTPA不只能确诊，还能提供危险分层的重要信息——血栓部位和右心大小。”

（四）危险分层（约12分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入本次查房的核心环节——肺栓塞的危险分层。请三年级张强主持讲解。大家注意看白板，我会把分层要点写在右侧。”

张强医师（三年级）：

“谢谢陈老师。危险分层决定了治疗方案——这是肺栓塞管理的核心决策点。

第一步：危险分层的核心指标

第二步：分层标准（2025年ESC指南）

第三步：本例危险分层评估评

分层结论：血流动力学稳定 + 右心功能异常 + 心肌损伤异常 → 中高危。

第四步：中高危的临床意义

住院死亡率3%-15%

需要住院治疗、严密监测

如出现血流动力学恶化，需补救性溶栓

目前积极抗凝是基础

张强补充：

“陈老师，我想特别强调的是——这个患者虽然是‘中高危’而不是‘高危’，但因为近期手术史的存在，溶栓决策需要格外谨慎，这是一个典型的临床困境。”

陈主任（板书总结）：

在白板右侧写下：

危险分层（本例）

血流动力学：✅ 稳定

右心功能：❌ 异常（超声/CTPA示右心扩大）

心肌损伤：❌ 异常（肌钙蛋白↑）

→ 中高危

“张强讲得非常透彻。大家记住：危险分层决定治疗强度——高危要溶栓，中高危要监测+备溶栓，低危要抗凝。”

（五）治疗策略（约12分钟）

陈主任（引导）：

“好，现在进入下一个核心环节——肺栓塞怎么治？这是本次查房的最终落脚点。请张强继续讲解。”

张强医师（三年级）：

第一步：治疗总原则

肺栓塞治疗的“三驾马车”：抗凝、溶栓、介入/手术。

所有确诊肺栓塞且无抗凝禁忌→ 启动抗凝治疗

高危→ 立即溶栓（除非有绝对禁忌）

中高危→ 抗凝治疗，密切监测，病情恶化时补救性溶栓

中低危/低危→ 抗凝治疗，可考虑早期出院

第二步：抗凝治疗——基石治疗

抗凝药物的选择（2025年指南推荐——DOACs优先）：

DOACs优于华法林的推荐依据：

1. 颅内出血风险显著降低（约50%）

2. 无需监测INR

3. 与食物药物相互作用少

4. 患者依从性更好

第三步：溶栓治疗——高危/中高危恶化的救命手段

溶栓的绝对禁忌证（重点记忆）：

1. 出血性脑卒中或原因不明的脑卒中史

2. 6个月内缺血性脑卒中

3. 中枢神经系统损伤或肿瘤

4. 近期（<3周）大手术/创伤/头部外伤

5. 近期（<1个月）消化道出血

6. 已知的出血性疾病

本例的特殊性：2周前膝关节置换术是溶栓的相对禁忌证，出血风险高。

第四步：本例治疗决策——临床困境与权衡治疗

张强的建议：

“我的意见是：先启动抗凝治疗（低分子肝素），严密监测血流动力学和氧合状态。如果24-48小时内临床改善（心率下降、氧合上升、血压稳定），则继续抗凝治疗，后续过渡到DOACs。如果临床恶化（血压下降、氧合恶化、意识改变），则立即启动补救性溶栓——虽然手术史是风险，但救命优先。”

“介入取栓作为备选方案——如果溶栓禁忌或失败，可请血管外科会诊。”

陈主任（引导讨论）：

“大家对这个方案有什么看法？赵晨，你怎么看？”

赵晨医师（二年级）：

“我同意张强哥的方案。我想补充一点：如果选择单纯抗凝，建议使用低分子肝素而不是直接上DOACs——因为如果病情恶化需要溶栓，DOACs会让溶栓出血风险更高。”

陈主任：

“非常好的补充！这就是临床思维的体现。王丽，你来说说抗凝治疗要持续多久？”

王丽医师（一年级）：

“指南说至少3-6个月。3个月后重新评估，如果危险因素持续存在，可能要延长。”

陈主任：

“很好。对于这个患者——膝关节置换术后，属于可逆性危险因素，通常抗凝3个月即可。但具体停药时间需要3个月后再次评估。”

陈主任（板书总结）：

在白板右侧继续写下：

治疗决策（本例）

1. 启动抗凝：低分子肝素（备溶栓）

2. 严密监测：生命体征、氧合、右心功能

3. 如恶化：补救性溶栓（权衡手术史出血风险）

4. 如稳定：过渡到DOACs（利伐沙班）→ 3个月

5. 备选：导管介入取栓（血管外科）

“张强和赵晨的讨论非常精彩。大家记住：决策不是非黑即白，而是在风险与获益之间权衡——这就是临床医学的艺术。”

（六）患者教育模拟（约5分钟）

陈主任（引导）：

“最后一个环节——沟通。请张强医师模拟向患者解释：为什么需要抗凝治疗？抗凝药需要吃多久？有什么风险？”

张强医师（沟通模拟）：

“赵先生，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，您这是什么病？您得的是肺栓塞，简单地说，就是您腿部形成的血栓脱落，顺着血流堵到了肺部的血管，所以您会感觉气短、甚至晕倒。这个病可以治好，但需要规范抗凝治疗。

第二，怎么治？我们先给您用低分子肝素（皮下注射），同时密切监测您的血压、心率和血氧。如果病情稳定，过几天会过渡到口服抗凝药——新型口服抗凝药（DOACs），效果好、安全性高、不需要频繁抽血。

第三，要吃多久？一般至少3个月。3个月后我们会重新评估，根据您的情况决定是否继续。您一定要按时服药，不要自己停药或漏服。

第四，有什么风险？抗凝药最大的风险是出血。您要注意有没有牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿。如果出现这些情况，或者头痛剧烈、呕吐，要立即告诉医护人员。但总体是安全的，我们会密切监测。

第五，平时注意什么？多活动，避免久坐；穿医用弹力袜；多喝水；定期复查。您有什么问题吗？”

陈主任（点评）：

“张强的沟通做到了五点：①用通俗语言解释了肺栓塞的病因；②讲清了抗凝治疗的必要性和方案；③交代了药物疗程和依从性的重要性；④解释了出血风险但不制造恐慌；⑤交代了长期管理的要点。非常好。

课程思政融入：我想补充一点——肺栓塞是‘可以预防的疾病’。我们今天学习这个病例，不仅要学会诊治，更要理解预防的意义。对手术患者进行VTE风险评估和规范预防，是我们作为医生的责任。这体现了‘以患者为中心’的理念——不仅仅治疗疾病，更要保护患者免受本可避免的伤害。这也是国家医疗质量安全改进目标之一。”

（七）教学总结与要点回顾（约5分钟）

陈主任（总结）：

“今日路径回顾：突发呼吸困难+晕厥+膝关节置换术后 → Wells评分6分（高度可能） → 直接CTPA确诊（中央型充盈缺损） → 危险分层（血流动力学稳定+右心功能不全+心肌损伤→中高危） → 治疗决策（低分子肝素抗凝，严密监测，备补救性溶栓，导管介入备选）。

肺栓塞的诊治，核心是危险因素识别、可能性评估、分层治疗。我们的任务就是：不漏诊、不错判、不误治。

五个‘记住’：

1. 记住危险因素：手术/制动、肿瘤、血栓史、长途旅行——Virchow三联征

2. 记住评分：Wells评分≥4分直接走CTPA，不走D-二聚体弯路

3. 记住诊断：D-二聚体用于排除，CTPA用于确诊——双剑合璧

4. 记住分层：高危溶栓、中高危监测+备溶栓、中低危/低危抗凝

5. 记住抗凝：DOACs优先于华法林，疗程至少3个月

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

陈主任（结束语）：

“肺栓塞是呼吸科医生必须面对的重要急症。今天我们从一例典型病例入手，走完了从识别到治疗的全流程。希望大家记住：肺栓塞不可怕，可怕的是想不到。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

疾病：Pulmonary Embolism (PE), Deep Vein Thrombosis (DVT), Venous Thromboembolism (VTE)

危险因素：Virchow's triad, Immobilization, Surgery, Malignancy, Oral contraceptives, Travel

评分工具：Wells score, Simplified Geneva score

检查：D-dimer, CTPA (CT Pulmonary Angiography), Echocardiography

治疗：Anticoagulation (DOACs, Warfarin, LMWH), Thrombolysis (rt-PA), Catheter-directed therapy, Surgical embolectomy

陈主任医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

教案设计说明

本教案严格按照中国医师协会《住院医师规范化培训教学查房指南》要求设计，核心特点如下：

一、严格遵循指南要求

病例选择：已明确诊断为急性肺栓塞，符合指南“诊断已明确”原则

指导医师准备：查房前已亲自查看患者、查阅病历、与主管医师沟通

患者知情同意：已签署教学查房知情同意书

床旁站位：有明确站位安排，指导医师站患者右侧

院感防护：戴口罩、手消要求明确

病历书写点评：第三部分增加了对张强病历文书的评价与指导

课程思政：在总结环节融入了“以患者为中心”“VTE预防是医生责任”等思政内容

分层教学：一年级识别、二年级分析、三年级决策，各有侧重

时间分配：90分钟，符合指南60-90分钟要求

板书与多媒体结合：设计了白板板书+投影展示的混合教学模式

二、分层教学贯穿始终

一年级：肺栓塞定义、典型临床表现、Virchow三联征危险因素、Wells评分基本框架、D-二聚体基本概念

二年级：Wells评分应用与解读、D-二聚体结果判读、CTPA影像特征、危险分层标准

三年级：危险分层指导下的治疗决策、抗凝药物选择（DOACs优先）、并发症识别与处理、患者沟通技巧

进修医师：经验对比、系统优化

三、重点难点突出

重点：Wells评分的临床应用、D-二聚体的排除价值、CTPA的确诊价值、危险分层标准、DOACs优先的抗凝治疗

难点：Wells评分各项目的准确采集与判读、D-二聚体假阳性的处理、中高危患者的溶栓决策（尤其是近期手术史患者的风险权衡）

四、临床思维训练

1. 通过“危险因素-可能性评估-确诊检查-危险分层-分层治疗”五步法建立结构化思维

2. 设置进阶追问（“Wells评分≥4分为什么不查D-二聚体？”“中高危肺栓塞要不要溶栓？”“DOACs为什么优于华法林？”“近期手术史患者如何权衡溶栓利弊？”）

3. 预留可能的错误回答及引导路径（忽视危险因素采集、过度依赖D-二聚体、忽视危险分层、忽略近期手术史对溶栓决策的影响）

五、指南融入

1. 融入2025年肺栓塞抗凝治疗指南推荐（DOACs优于华法林）

2. 融入2025年中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南核心要点

3. 融入欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞管理指南危险分层与治疗策略

4. 融入2025年肺栓塞抗凝治疗策略优化专家共识

六、医学人文与课程思政融合

1. 用通俗语言解释肺栓塞的病因（腿部血栓脱落堵到肺血管）

2. 耐心解释抗凝治疗的必要性和出血风险，消除患者恐惧

3. 交代长期管理的要点，建立治疗信心

4. 强调“可以治好”，给予患者希望

5. 课程思政：强调VTE预防是医生的责任，体现“以患者为中心”的医疗服务理念

参考文献：

1. 中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南（2021年版）》

2. 中华医学会心血管病学分会. 肺栓塞抗凝治疗指南（2025版）[J]. 中华心血管病杂志, 2025

3. 中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025

4. 欧洲心脏病学会（ESC）. 急性肺栓塞诊断和管理指南（2025版）[J]. European Heart Journal, 2025

5. 肺栓塞抗凝治疗策略优化专家共识（2025版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025

6. 默沙东诊疗手册. 肺栓塞（PE）