夜雨聆风
病历是具有法律效力的医疗文件，在涉及医疗纠纷和诉讼时，良好的病历书写，不仅能保护患者的利益，更能为医务从业人员和医疗机构自身维权提供有益保障。在当前环境下，一旦出现医疗纠纷，病历一般都是决定医疗机构是否胜诉的关键。我们来看几个案例——
在很多医患纠纷中，医疗机构往往因为病历缺失、病历不完整不全面，保存病历欠妥当等被判败诉甚至赔偿。
让我们先来看几个案例——
2020年4月30日，执法人员对绍兴某口腔医院进行检查，查看当事人门诊病历时发现，姓名为王某某的口腔种植专科病历中辅助检查为口腔CT，但病历中无医学影像检查资料，亦无化验单（检验报告）等内容，不符合《病历书写基本规范》规定。
决定对其作出以下行政处罚：1、警告；2、罚款人民币10000元整。
患者林某某在某市口腔病医院拔除阻生齿，后因“左侧面部拔牙后麻木不适26天”就诊于某医科大学附属口腔医院。此后林某某多次就诊，后诊断为左下牙槽神经损伤。林某某认为上述两家医院在治疗过程中存在存在问题，要求医院承担80%的赔偿责任，赔偿24万余元。
在案件一审阶段，法院认为——依据2018年8月19日某市口腔病医院的拔牙门诊病历，虽然已记载了诊断、治疗处置建议、并发症及相关风险等内容，但尚没有记载治疗措施的目的、替代治疗方案等内容。即只告知了治疗风险内容，但是没有告知如何避免风险的替代性方案，该项告知没有起到让林某某充分履行自身权利的作用——在本次医疗行为中没有履行充分告知行为，其在告知方面存在不足和瑕疵，应承担主要的赔偿责任，最终判赔118187.27元。二审维持原判。
患者魏某某到某口腔诊所进行牙齿正畸矫正。复诊时，口腔诊所认为已经达到正畸效果，可以拆除托槽。后魏某某出现牙根吸收等牙周炎表现，魏某某认为，自己曾告知口腔诊所自己有牙周炎，但口腔诊所未采取任何积极治疗措施，加重了牙周炎症状，造成了损害后果，遂提起诉讼要求口腔诊所赔偿损失。
在法院组织调解时，口腔诊所应诉答辩并提交病历一份。因口腔诊所表示该份病历并不完整，遂此后再次提交病历一份。然而，两份病历出现多处不同，后口腔诊所承认其在魏某某起诉后对病历进行了修改。
一审法院认为，被告作为医疗机构，应当按规定填写并妥善保管病历资料，然被告在应诉后擅自修改病历，在原有病历中增加内容，存在伪造、篡改病历的行为，未能证明其诊疗行为符合规范，依法应当推定被告诊疗行为存在过错。酌情判赔17258.40元。
二审法院对一审法院查明的事实予以确认，认为因某口腔诊所存在就诊病历记录日期与患者实际就诊日期不符，且涉诉后篡改病历内容的事实，依照前述法律规定，应适用过错推定原则，在没有相反证据前提下，应推定某口腔诊所存在过错。
类似的诸多案例，都提示我们：医疗机构应关注门诊病历书写质量，重视医疗告知的实际履行。
那么，作为口腔医生，该如何进行病历书写才能避免上述问题呢？在书写过程中，要注意哪些细节呢？我们邀请西安空军军医大学口腔医院口腔医学硕士——关卿老师来给大家讲解——
本次课程，关卿老师将会把多年的病历书写经验，书写重点和难点，以及书写过程中的注意事项毫无保留地与大家分享。
废话不多说，直接上这门课程的大纲：
一、病历写作总论+个论
1. 病历发展简史及作用
2. 病历的定义,种类与组成
3. 规范病例书写的基本原则
4. 电子病例及其优，缺点
5. 病例书写及医疗安全
二、儿童口腔病历书写、口腔预防科病历书写、口腔正畸病历书写
1.病历书写内容与格式
2.书写病历中的常见问题
3.常用模板展示
三、牙体牙髓病历书写、牙周病历书写、口腔粘膜病历书写
1. 病历书写内容与格式
2. 书写病历中的常见问题
3. 常用模板展示
四、口腔修复病历书写、口腔种植病历书写、口腔颌面外科病历书写
1. 本概念病历书写内容与格式
2.书写病历中的常见问题
3.常用模板展示
五、口腔综合病历书写
1.病历书写内容与格式
2.书写病历中的常见问题
3.常用模板展示
六、口腔病历书写课常规问题解答
七~十六、常见口腔病历书写案例
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讲师介绍
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▲关卿老师
关卿，空军军医大学（原第四军医大学）口腔医学硕士，空军军医大学（原第四军医大学）口腔医院牙体牙髓病科主治医师，担任空军军医大学口腔医学五年制本科及八年制本博连读的带教工作。
在中英文核心期刊及发表论文多篇，参译英文论著1部，病例入选首届“丝绸之路”树脂修复比赛封面。
关卿老师擅长口腔美学摄影和前后牙微创美学修复，对显微根管治疗和再治疗及疑难根管的诊疗有独特研究，目前致力于激光技术的口腔领域临床应用和相关临床研究。
主要学术兼职
中华口腔医学会及国家级继续教育学习班讲师
美国牙髓病学会国际会员
欧洲牙髓病学会会员
陕西省口腔医学会牙体牙髓专委会青年委员
陕西省高校摄影学会会员
世界临床激光协会（WCLI）会员
登士柏西诺德讲师
CR中国特邀讲师
速迈显微镜特约讲师
八颗牙医疗讲师
牙e学堂首席特聘讲师
茄子口腔云特聘讲师
口腔视频公众号专栏作者
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