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周围神经损伤(主治医师真题必考知识点)
周围神经损伤(主治医师真题必考知识点)
一、总论（高频考点）
1. 神经损伤分类
- 神经震荡（SeddonⅠ 度）
：神经暂时传导障碍，连续性完整，无轴索断裂。数周内可完全恢复，无需手术。 - 轴索断裂（SeddonⅡ 度）
：轴索断裂，神经外膜、束膜完整。可自行再生，一般不需要手术；但若卡压，需减压。 - 神经断裂（SeddonⅢ 度）
：神经纤维完全断开，连续性中断，必须手术修复。
Sunderland 分度（更细，选择题常考）
Ⅰ：神经震荡；Ⅱ：轴索断，束膜完整；Ⅲ：轴索 + 束内结构断裂，束膜完整；Ⅳ：束膜断裂，外膜尚存；Ⅴ：神经干完全断裂。
一句话速记：Ⅰ 震荡、Ⅱ 轴断、Ⅲ 束内、Ⅳ 束膜破、Ⅴ 全断。
2. 损伤后病理
远端：Waller 变性（沃勒变性）：损伤 24h 开始，轴索崩解、髓鞘破坏。 近端：仅损伤附近小段变性；神经轴突再生速度：1mm/d（约 3cm / 月）【必考数字】。
3. 神经损伤检查
- 感觉检查
：痛觉、触觉、两点辨别觉（正常手指掌侧＜6mm） - 运动检查
：肌力分级（0~5 级） - Tinel 征（叩击试验）
：叩击神经干，远端放电样麻痛，提示神经再生；若 Tinel 征长期停留在同一平面，提示神经卡压 / 瘢痕梗阻。 - 电生理：肌电图 EMG + 神经传导速度 NCV
伤后 2~4 周才出现失神经电位；早期 EMG 阴性不能排除神经断裂。
4. 治疗原则
- 闭合性损伤
：先保守观察3 个月。3 个月无恢复、Tinel 征不进展 → 手术探查。 - 开放性损伤
污染轻、伤口整齐：一期修复（6～8h 内） 污染重、组织缺损、创伤条件差：延期修复（伤后 2～4 周） 手术方式：神经缝合（外膜缝合、束膜缝合）、神经移植、神经松解、神经移位。
神经缝合禁忌张力过大；有缺损首选自体腓肠神经移植（最常用供体）。
二、上肢周围神经损伤【重中之重，病例题高频】
1. 臂丛神经损伤
（1）上臂丛损伤（C5、C6）
受损：腋神经、肌皮神经、肩胛上神经 表现：肩不能外展、屈肘；三角肌、肱二头肌麻痹；手部功能保留。 典型：Erb 麻痹（产伤多见），患肢呈 “服务员招手姿势”。
（2）下臂丛损伤（C8、T1）Klumpke 麻痹
受损：尺神经 + 正中神经内侧根 表现：手内在肌全部瘫痪，爪形手；霍纳综合征（Horner）（瞳孔缩小、眼睑下垂、面部无汗，提示交感神经 T1 根受累）。
2. 腋神经（C5、C6）
支配：三角肌、小圆肌 损伤：肩不能外展，三角肌萎缩，肩外侧皮肤感觉减退；常见于肱骨外科颈骨折、肩关节脱位。
3. 肌皮神经（C5、C6）
支配：肱二头肌、肱肌 损伤：屈肘无力；前臂外侧皮肤感觉障碍
4. 桡神经（C5～C8）【最常考！】
走行：紧贴肱骨中段桡神经沟 → 肱骨中段骨折最容易合并桡神经损伤。 支配：前臂伸肌群 - 主干损伤（上臂）
：垂腕畸形；伸腕、伸拇、伸指不能；虎口区（手背桡侧）感觉减退。 - 桡神经深支损伤（骨间背神经）
：仅运动障碍，无垂腕，感觉正常（深支纯运动支）；不能伸拇、伸指。
鉴别考点：肱骨中段骨折 → 桡神经主干损伤；桡骨小头脱位 → 桡神经深支损伤。
5. 正中神经（C6～T1）
- 腕部损伤（低位）
：鱼际肌（拇对掌肌）+1、2 蚓状肌瘫痪；拇指不能对掌，猿手畸形；桡侧 3 个半手指掌侧感觉减退。 - 肘部损伤（高位）
：除上述，还有屈腕、屈拇、屈示中指无力。
常见病因：腕管综合征、肱骨髁上骨折。
6. 尺神经（C8,T1）
- 腕部损伤（低位）
：骨间肌、3、4 蚓状肌、小鱼际肌瘫痪；爪形手（环小指明显）；手指内收外展障碍；夹纸试验阳性；尺侧 1 个半手指感觉障碍。 - 肘部损伤（高位）
：爪形手反而减轻（环小指指深屈肌麻痹）。
好发部位：肱骨内上髁骨折、肘管综合征。 夹纸试验：手指间夹纸片无力，提示尺神经损伤。
✅上肢神经畸形速记 桡神经：垂腕；正中神经：猿手；尺神经：爪形手。
三、下肢周围神经损伤
1. 股神经（L2~L4）
支配股四头肌；损伤：伸膝无力，膝反射消失，大腿前侧感觉减退。
2. 坐骨神经（L4~S3）
总干损伤：屈膝障碍，小腿、足全部肌肉瘫痪；小腿外侧、足部感觉消失。 分支：腓总神经 + 胫神经
腓总神经（L4~S2）【考试高频】
绕腓骨颈走行，腓骨颈骨折 / 石膏压迫最容易损伤
表现：足下垂、内翻畸形；不能背伸、外翻；足背、小腿外侧感觉减退。
胫神经（L4~S3）
损伤：足不能跖屈、内翻；仰趾畸形；足底感觉消失；踝反射消失。
3. 腓浅 / 腓深神经
腓深神经：足背伸、踇背伸；足背第 1、2 趾间皮肤感觉。损伤：踇背伸无力。 腓浅神经：足外翻；小腿外侧、足背皮肤感觉。
四、卡压性周围神经病（主治常考病例）
- 腕管综合征：正中神经卡压
好发中年女性；桡侧 3 指麻木；Phalen 试验（屈腕试验阳性）；Tinel 征腕管阳性。 - 肘管综合征：尺神经卡压
肘内侧不适；环小指麻木，手内在肌萎缩。 - 旋后肌综合征：桡神经深支卡压
无感觉障碍，伸拇伸指无力。 - 梨状肌综合征：坐骨神经卡压
下肢放射痛；直腿抬高可阳性，但加强试验阴性（鉴别腰椎间盘突出）。
五、易混易错考点（选择题坑点）
神经再生速度：1 mm / 天，必考数字。 Tinel 征阳性代表轴突再生，不是神经已经完全长好。 桡神经深支：没有感觉支，损伤无感觉障碍。 腓总神经最容易卡压位置：腓骨颈。 下臂丛损伤伴随 Horner 综合征，提示 T1 神经根受累。 闭合神经损伤观察时限：3 个月，无恢复才探查。 自体神经移植首选：腓肠神经。
六、病例题快速鉴别表
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