骨科精读 | 骨外科常见疾病病历书写模板(邪修版)

姓名：__________ 性别：___ 年龄：___ 民族：___ 婚况：___

职业：__________ 籍贯：__________ 现住址：__________

入院日期：__年__月__日__ : __

记录日期：__年__月__日__ :__

病史陈述者：__ 可靠程度：___ 联系方式：__________

二、主诉

（核心症状+持续时间，精准概括，≤20字）

例1：滑倒后右腕肿痛畸形1小时，活动受限

例2：右膝关节疼痛2年，加重伴内翻3个月

例3：腰痛伴左下肢放射痛1周，搬重物诱发

三、现病史

患者于____年__月__日 因__________（诱因：如滑倒、高处坠落、搬重物、长期负重等）出现__________（核心症状1），表现为__________（性质、部位、畸形特征、活动受限程度，如骨折的移位表现、关节疼痛与活动的关联）；同时伴发__________（核心症状2），具体为__________（特征性表现，如肢体麻木、弹响、反常活动等）。病程中出现/未出现__________（伴随症状：如发热、皮肤破溃、大小便障碍、体重下降等），发热需记录热型峰值，麻木需明确分布区域。

发病以来，曾于____年__月__日 至__________（医疗机构）就诊，行__________（检查项目：如X线片、CT、MRI、骨密度等），结果示__________，诊断为__________，予__________（治疗措施：如石膏固定、止痛药物、理疗），疗效__________（有效/无效/症状加重）。

自发病以来，患者精神状态__________，食欲__________，睡眠__________，大小便__________，体重较前增减__________kg，肢体功能受限程度__________（如完全无法活动、可部分负重）。

示例1（右桡骨远端粉碎性骨折 AO分型C2型）

患者于1小时前下楼梯时不慎滑倒，左手掌撑地，当即出现右腕部剧烈疼痛、明显肿胀，呈“餐叉样”畸形，腕关节屈伸及旋转活动完全受限，无皮肤破溃、出血，未行任何固定处理，由家属送至我院急诊。急诊查右腕部X线片示“桡骨远端粉碎性骨折，骨折端向背侧、桡侧移位，成角约15°，累及关节面”，为进一步诊治收入院。发病以来，精神紧张，未进食，睡眠未受影响，大小便正常，体重无变化，右上肢完全无法活动。

示例2（右膝关节骨关节炎 Kellgren-Lawrence Ⅲ级）

患者于2年前无明显诱因出现右膝关节隐痛，以上下楼梯及长时间行走后加重，休息10-20分钟可缓解，未规律诊治。3个月前症状加重，蹲起时疼痛明显，伴膝关节轻度内翻畸形，行走时偶有弹响，无关节肿胀、发热、活动受限。于我院门诊查膝关节X线片示“右膝关节间隙狭窄，内侧明显，软骨下骨硬化，骨赘形成，Kellgren-Lawrence Ⅲ级”，予“塞来昔布口服+关节理疗”1个月，症状无明显改善。发病以来，精神可，食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无变化，可平地短距离行走，无法上下楼梯。

示例3（腰椎间盘突出症 L4-L5节段 中央型）

患者于1年前无明显诱因出现腰骶部隐痛，久坐后加重，平卧可缓解，未重视。1周前弯腰搬重物时突发腰痛加重，疼痛放射至左小腿外侧及足背，伴左足踇趾麻木，行走时症状加剧，平卧硬板床后稍减轻，无大小便失禁、下肢无力。于社区医院查腰椎CT示“L4-L5椎间盘向中央突出，压迫硬膜囊及左侧神经根”，予“甘露醇脱水+甲钴胺营养神经”治疗3天，麻木稍缓解，腰痛无改善。发病以来，精神差，食欲正常，睡眠差，大小便正常，体重无变化，无法长时间站立及行走。

四、既往史

1. 既往健康状况：__________

2. 慢性病史：有/无 骨质疏松/类风湿关节炎/痛风/强直性脊柱炎病史__年，规律使用__________（药物名称、剂量、用法，如碳酸钙D3片、秋水仙碱），控制情况__________（如骨密度达标、痛风无频繁发作）；有/无高血压/糖尿病等其他慢病。

3. 外伤手术史：有/无 骨折/脱位/脊柱手术史__年，手术时间、术式及术后恢复情况__________（如左股骨颈骨折人工股骨头置换术后3年，可正常行走）；有/无其他外伤史。

4. 特殊用药史：有/无 长期服用激素史，用药时长及剂量__________（如泼尼松10mg qd服用2年）。

5. 传染病史：有/无 肺结核/骨髓炎等传染病史，诊治情况__________。

6. 输血史：有/无 输血史，具体时间、原因及血型__________。

7. 药物过敏史：有/无 药物/食物过敏史，过敏原及反应__________。

五、个人史

1. 吸烟史：有/无 吸烟史__年，__支/日，已戒烟__年/未戒烟；饮酒史：有/无 饮酒史__年，__ml/日（酒种：白酒/啤酒/红酒），已戒酒__年/未戒酒。

2. 职业史：从事__________职业（如建筑工人、办公室职员、运动员），有无长期重体力劳动/伏案工作/高强度运动史，持续时间__年。

3. 生活习惯：有无长期负重、不良姿势（如弯腰驼背）等情况。

六、婚育史（女性）

婚姻状况：__________ 配偶健康状况：__________

初潮年龄：__岁，月经周期：__天，经期：天，经量：，有无痛经，末次月经：__年__月__日。

生育史：孕__产，有无绝经史（绝经时间____年__月），绝经后有无骨质疏松相关治疗。

七、家族史

1. 父母健康状况：父亲__________，母亲__________，有无骨质疏松/强直性脊柱炎/成骨不全等遗传性骨病史。

2. 兄弟姐妹健康状况：__________，有无类似骨外科疾病史。

3. 有无遗传性骨病家族史：__________。

八、体格检查

（一）一般情况

T __℃   P __次/分   R __次/分   BP__ /__mmHg   身高 __cm   

体重 __kg BMI __kg/m²

发育正常，营养中等/差，神志清楚，急性病容/慢性病容，自主体位/被动体位，查体合作。

（二）皮肤黏膜

皮肤黏膜无黄染、出血点，创伤部位有无瘀斑/破溃/肿胀；浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头颈部及胸部腹部

头颅、颈、胸、腹部查体未见明显异常（若为脊柱颈段病变需针对性记录）。

（四）骨科专科查体

1. 伤肢/病变肢体

视诊：右腕/右膝/腰椎（对应部位）明显肿胀，呈“餐叉样”畸形/内翻畸形/脊柱侧弯，有无皮肤瘀斑、破溃，双侧肢体是否对称。

触诊：病变部位压痛显著，可/不可触及骨擦感/骨擦音，有无异常包块，肢体末梢皮温正常/减低。

动诊：腕关节/膝关节/腰椎活动度：__________（如腕关节屈伸0°、腰椎前屈10°），活动时疼痛加剧，有无反常活动/关节弹响。

量诊：双侧肢体长度对比（右上肢较左上肢短缩__cm），周径对比（右膝髌上10cm处较左侧增粗__cm）。

2. 神经血管检查

末梢血运：右手指/左足趾毛细血管充盈时间__秒，足背/桡动脉搏动对称/减弱；

感觉功能：左小腿外侧/右手指皮肤针刺觉减退/正常；

肌力：左下肢__级，右上肢__级，双侧病理征阴性/阳性。

（五）脊柱四肢

非病变部位脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

九、辅助检查

1. 影像学检查（____年__月__日，__________医院）

X线片：__________（例：右桡骨远端粉碎性骨折，向背侧桡侧移位，累及关节面；右膝关节间隙狭窄，骨赘形成）；

CT/MRI：__________（例：L4-L5椎间盘中央型突出，压迫左侧神经根；桡骨远端骨折粉碎，关节面不平整）；

骨密度：__________（例：腰椎骨密度T值-2.8，提示骨质疏松）。

2. 实验室检查（____年__月__日，__________医院）

血常规：WBC __×10^9/L，N __%；

炎症指标：血沉__mm/h，C反应蛋白__mg/L；

其他：血尿酸__μmol/L，类风湿因子__IU/ml。

十、初步诊断

1. __________（主诊断，含分型/分级/分期，例：右桡骨远端粉碎性骨折 AO分型C2型、腰椎间盘突出症 L4-L5节段 中央型）

2. __________（次要诊断，例：骨质疏松症、高血压病1级 低危组）

十一、诊断依据

1. 病史：__________（如滑倒后右腕畸形、长期负重后膝关节疼痛、搬重物诱发腰痛放射痛）

2. 体格检查：__________（如右腕餐叉畸形伴骨擦感、左小腿外侧感觉减退、腰椎活动受限）

3. 辅助检查：__________（如X线示桡骨远端粉碎骨折、MRI示L4-L5椎间盘突出、骨密度提示骨质疏松）

十二、鉴别诊断

1.____ ：支持点________，不支持点__________，鉴别检查__________。

2. ____：支持点________，不支持点__________，鉴别检查__________。

十三、诊疗计划

1. 完善相关检查：__________（如骨折部位三维CT、脊柱动力位片、下肢血管超声、骨代谢指标等）。

2. 基础治疗：__________（如患肢制动、止痛消肿、营养神经、抗骨质疏松治疗）。

3. 手术治疗（必要时）：拟行__________术（如桡骨远端骨折切开复位内固定术、腰椎间盘髓核摘除术、膝关节置换术），术前评估手术指征及风险，术后监测伤口及肢体功能恢复。

4. 病情监测：监测疼痛、肿胀、肢体末梢血运感觉，定期复查影像学检查，及时调整治疗方案。

5. 健康宣教：疾病知识普及、术前术后康复指导、姿势矫正训练、定期复查及骨密度监测指导。

记录医师：__________