夜雨聆风
肺真菌病 习题精选
一、单选题（每题有5个备选答案，请选择1个最佳答案）
1. 真菌检测最重要的手段是（ ）
A. 动物试验
B. 形态学检查
C. PCR
D. 核酸杂交
E. 免疫学检查
答案：B
解析： 真菌学实验室检测中最基础、最经典且最重要的手段是形态学检查（包括直接镜检和培养），通过观察菌落形态、菌丝及孢子结构可以进行初步鉴定。PCR和免疫学检查主要作为辅助诊断，动物试验目前已很少用于常规临床检测。
2. 男性，43岁，有支气管扩张病史20年。平时痰多，脓性。但近半月来痰少，频频咳嗽，反复咯血。X线胸片显示右下肺有一空洞，内有一团球影，其可能的诊断是（ ）
A. 肺脓肿
B. Wegener肉芽肿
C. 曲霉肿
D. 侵袭性曲霉病
E. 球形肺炎
答案：C
解析： 该患者具有基础肺病（支气管扩张），影像学显示原有空洞内出现一团球影（曲菌球），这是肺曲霉肿（即曲菌球）的典型特征，常伴有咯血症状。
3. 有关肺曲霉病，以下影像学表现哪一项是不正确的（ ）
A. 侵袭性肺曲霉病——X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞
B. 肺曲霉肿——慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动
C. 变应性支气管肺曲霉病——中央支气管扩张及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征”
D. 侵袭性肺曲霉病——胸部CT可表现为晕轮征
E. 侵袭性肺曲霉病——胸部CT早期可表现为新月体征
答案：E
解析： 侵袭性肺曲霉病的影像学特征为：早期（发病1周内）典型表现为晕轮征（结节周围环绕磨玻璃影），晚期（发病2-3周后）表现为新月征（肺实变内出现新月形透亮影）。“新月征”是后期表现，选项E将其表述为早期表现，故不正确。
4. 除外下面哪一种情况，患者常并发真菌性肺病（ ）
A. 长期使用广谱抗生素
B. 正在治疗中的活动性系统性红斑狼疮患者
C. 正在化疗的肿瘤患者
D. 正在化疗的活动性肺结核患者
E. HIV感染者
答案：D
逐项解析
A. 长期使用广谱抗生素
广谱抗生素杀灭正常菌群，造成菌群失调，真菌过度增殖，极易继发肺部真菌二重感染，是经典高危因素丁香园用药...。
B. 正在治疗中的活动性系统性红斑狼疮患者
活动期 SLE 需长期大剂量激素 + 免疫抑制剂，细胞免疫、体液免疫显著受抑，机会性肺真菌病高发人人文库。
C. 正在化疗的肿瘤患者
化疗造成中性粒细胞缺乏、黏膜屏障破坏，是侵袭性肺真菌病最高危人群之一《中华医学...。
D. 正在化疗的活动性肺结核患者
抗结核化疗≠肿瘤化疗，抗结核药物无强烈骨髓抑制、不造成粒缺；结核空洞仅易形成慢性真菌球（曲霉瘤），不属于临床常说的侵袭性真菌性肺病；相比其余四类重度免疫抑制人群，其并发侵袭性真菌肺病概率显著更低，为本题除外项。
E. HIV 感染者
HIV 破坏 CD4⁺T 细胞，细胞免疫崩溃，极易发生肺孢子菌、隐球菌、曲霉等真菌肺病呼吸之友曾...
5. 一养鸽女性，48岁，发热、咳嗽、咳脓痰带血半月余，请结合CT，选出最可能的诊断（ ）
A. 原发型肺结核
B. 肺曲菌病
C. 肺癌
D. 间质性肺炎
E. 支气管扩张
答案：B
解析： 患者有养鸽史（隐球菌感染常见，但本题目选项无隐球菌），结合发热、咯血，以及CT显示右侧肺部类似空洞或团块影，高度提示肺真菌感染。在提供的选项中，肺曲菌病（肺曲霉肿或侵袭性）是最符合临床表现及图片特征（肺内球影/空洞）的诊断。
6. 男性，32岁，咳嗽、咳脓痰伴发热、胸痛1月余，抗感染治疗不见好转，PPD（-），结合CT图像，最可能的诊断是（ ）
A. 肺炎
B. 肺结核
C. 肺脓肿
D. 肺癌
E. 肺放线菌病
答案：E. 肺放线菌病
逐项解析
题干核心线索
青年男性，慢性病程 1 个月，咳嗽、脓痰、发热、胸痛；常规抗感染无效；PPD（-）；结合特征 CT 影像。
A. 肺炎
普通细菌性肺炎多急性起病，规范抗感染 1～2 周明显好转，不会迁延 1 个月不愈，排除。
B. 肺结核
典型结核多低热盗汗、少量白痰而非大量脓痰；PPD 多阳性；且普通抗生素治疗无效，但本例突出大量脓痰、广谱抗生素无效，PPD 阴性，不符合结核典型表现，排除。
C. 肺脓肿
急性肺脓肿起病急，高热、大量脓臭痰，CT 典型空洞伴气液平面；普通抗生素（头孢、甲硝唑）多数有效，病程很少持续 1 个月无改善；影像无 “悬浮气泡征”，与题干 “抗感染无效” 不符，排除。
D. 肺癌
多见于中老年长期吸烟人群，以刺激性干咳、痰中带血为主，少有大量脓痰；32 岁青年极少见，无消瘦、毛刺分叶肿块等提示，排除。
E. 肺放线菌病（正确）
- 临床特点
：慢性化脓性感染，病程数周～数月，咳嗽、脓痰、发热、胸痛；普通广谱抗生素疗效差，需长疗程青霉素类治疗中国医药信...。 - 实验室
：PPD 阴性，可排除结核。 - 特征 CT
：病灶内坏死空洞，悬浮气泡征（无明显气液平），病变易跨叶、侵犯胸膜，是放线菌特征影像，区别于肺脓肿的气液平空洞澎湃新闻。 人群：中青年男性多见，口腔卫生差、吸入感染为诱因，与题干 32 岁男性匹配。
核心鉴别总结
肺脓肿：急性、气液平、普通抗生素有效； 肺放线菌病：慢性、空洞悬浮气泡、常规抗感染无效、PPD 阴性。
7. 治疗肺曲霉病下列药物哪一种效果最不理想（ ）
A. 伊曲康唑
B. 两性霉素B脂质复合体
C. 伏立康唑
D. 卡泊芬净
E. 氟康唑
答案：E
解析： 肺曲霉病的治疗首选伏立康唑，备选药物包括两性霉素B脂质复合体、伊曲康唑、卡泊芬净等。氟康唑主要对念珠菌、隐球菌有效，对曲霉菌天然耐药或敏感性极差，因此治疗效果最不理想。
8. 男性，48岁，发热，咳嗽，咳痰，咯血，PPD（-），请结合图，最可能的诊断是（ ）
A. 肺癌
B. 肺曲菌病
C. 肺结核
D. 肺炎
E. 肺脓肿
答案：B
解析： 患者有发热、咯血，PPD阴性，影像学（结合图）显示肺部有空洞内球影或侵袭性空洞样改变，结合章节主题，最可能的诊断为肺曲菌病。
9. 男性，32岁，外出旅游1个月后，咳嗽1周，CT检查如图，最可能的诊断为（ ）
A. 肺部真菌感染
B. 肺结核
C. 肺类风湿病
D. SLE肺部浸润
E. 肺癌
答案：A
解析： 外出旅游史，急性起病，影像学CT显示双肺多发结节样阴影，部分伴空洞，抗菌治疗常无效，结合患者无肿瘤及风湿病史，诊断优先考虑肺部真菌感染（如隐球菌、曲霉菌等）。
10. 对变应性支气管肺曲菌病（ABPA）诊断最有提示意义的是（ ）
A. 胸闷、气急
B. 血IgE增高
C. 痰中可见大量嗜酸性粒细胞和曲菌菌丝
D. 肺部游走性阴影
E. 糖皮质激素治疗效果
答案：B
解析： 变应性支气管肺曲菌病（ABPA）的诊断金标准包括：血清总IgE显著升高（常>1000 IU/mL或>2500 μg/L）和烟曲菌特异性IgE升高。血IgE增高是该病最具有提示意义的实验室检查指标。
11. 下列哪种疾病早期胸部CT为晕轮征，后期为新月征（ ）
A. 细菌性肺炎
B. 肺炎衣原体肺炎
C. 肺曲霉病
D. SARS
E. 肺炎支原体肺炎
答案：C
解析： 晕轮征和新月征是侵袭性肺曲霉病非常典型的影像学演变特征。
二、多选题（每题有5个备选答案，每题至少有2个正确答案）
12. 肺部真菌感染增多与哪些因素有关（ ）
A. 广谱抗生素、糖皮质激素的广泛使用
B. 人免疫缺陷病毒感染
C. 慢性疾病患者
D. 免疫抑制剂的广泛使用
E. 艾滋病患者增多
答案：ABCDE
解析： 以上全部选项均是导致肺部真菌感染发病率增加的高危因素。
13. 侵袭性曲霉病影像学特征性表现为（ ）
A. 后期为新月征
B. X线阴影的易变形
C. 胸部CT早期为晕轮征
D. 肺实变体征
E. X线胸片以胸膜为基底的多发楔形阴影
答案：ACE
解析： 侵袭性肺曲霉病特征性影像学表现包括：CT早期为晕轮征（C），后期出现新月征（A），以及X线显示以胸膜为基底的多发楔形阴影（E）。B选项易变形多见于其他感染或病变。
14. 变应性支气管肺曲菌病的主要临床特征（ ）
A. 哮喘样发作
B. 喘息、畏寒、发热、乏力
C. X线显示磨玻璃影及肺实变影
D. 刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰
E. 典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张
正确答案：ABCDE（全选）
逐项解析
A. 哮喘样发作 ✔
ABPA 几乎均继发于哮喘，核心表现就是反复发作喘息、气道痉挛，哮喘样发作是本病最基础、最典型临床特征National C...。
B. 喘息、畏寒、发热、乏力 ✔
急性加重期出现喘息、低热、畏寒；慢性病程伴随乏力、消瘦、全身不适，属于 ABPA 全身及呼吸道典型表现中华医学期...。
C. X 线显示磨玻璃影及肺实变影 ✔
急性期气道过敏炎症、嗜酸粒细胞浸润，胸片 / CT 可见斑片实变、磨玻璃浸润影，为常见影像学基础改变呼吸之友曾...。
D. 刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰 ✔
特征性症状：气道黏液栓堵塞引发刺激性咳嗽，咳出棕褐色 / 金黄色胶冻样痰栓，是 ABPA 相对特异表现，约半数患者出现丁香园用药...。
E. 典型 X 线胸片为上叶短暂性实变或不张 ✔
ABPA 浸润影好发双肺上叶，黏液栓一过性堵塞支气管，造成短暂实变、阶段性肺不张；阴影可游走、时消时现，是标志性影像特点人卫助手。
考点小结
ABPA 五大核心要点：
基础病史：难治性哮喘； 症状：喘息、发热乏力、咳棕黄色痰栓； 影像：上叶一过性实变 / 不张、磨玻璃、实变影、黏液嵌塞（指套征）； 实验室：血 IgE、嗜酸粒细胞显著升高； 病理基础：曲霉介导 Ⅰ+Ⅲ 型超敏反应。
15. 真菌致病的决定因素（ ）
A. 真菌的数量
B. 侵入途径
C. 真菌的毒力
D. 免疫功能低下的患者
E. 感染的时间
标准答案为：A、B、C、D
（真菌的数量、侵入途径、真菌的毒力、免疫功能低下的患者）
逐项详细解析：
✅ A. 真菌的数量： 是决定感染发病的重要条件。如果入侵的真菌数量极少，机体正常的免疫防御可以将其清除；数量足够大，突破机体防御的概率就大大增加。
✅ B. 侵入途径： 决定了真菌能否进入机体深部。比如皮肤破损、呼吸道吸入、静脉导管等。即使是致病力较弱的条件致病菌，如果进入了原本无菌的部位（如血液、脑脊液），也会引起严重的感染。
✅ C. 真菌的毒力： 真菌自身的致病因素，比如分泌蛋白酶、黏附能力、耐热性、是否具有荚膜（如新型隐球菌）等。毒力越强，致病性越高。
✅ D. 免疫功能低下的患者： 宿主自身的免疫状态是决定真菌能否致病的最关键因素。绝大多数深部真菌感染都是机会性感染，只有在患者免疫力低下（如HIV感染、长期使用激素/免疫抑制剂、放化疗）时才会发病。因此，宿主状态本身就是决定真菌能否致病的核心要素。
❌ E. 感染的时间：不属于真菌致病的决定因素。感染时间指的是发病后病程的长短（急性期、慢性期），它会影响疾病的临床表现和预后，但不会决定感染是否会发生。无论感染时间长短，疾病已经在发生中了。
16. 肺曲霉病的特点（ ）
A. 曲菌球常继发于肺囊肿、支气管扩张、肺脓肿和结核空洞
B. 侵袭性曲霉病的胸部CT特征有晕轮征、新月征等
C. 曲菌球的X线表现是原有的慢性空洞内有一团球影，随着体位改变在空腔内移动
D. 变应性支气管肺曲菌病患者症状可表现为哮喘样发作
E. 曲霉病的治疗药物首选氟康唑
答案：ABCD
解析： 选项E错误。曲霉病的治疗首选药物是伏立康唑，而非氟康唑。其余A、B、C、D关于肺曲霉病的描述均正确。
17. 下列关于肺部真菌感染的治疗方案正确的是（ ）
A. 隐球菌肺炎首选氟康唑
B. 侵袭性肺曲菌病可选择两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬净等
C. 毛霉菌肺炎选择两性霉素B+手术治疗
D. 肺孢子菌肺炎首选SMZ-TMP
E. 光滑念珠菌感染首选氟康唑
答案：ABCD
解析： A、B、C、D的治疗方案均符合指南。选项E错误，因为光滑念珠菌对氟康唑存在天然耐药性或不敏感，通常首选棘白菌素类（如卡泊芬净）或两性霉素B。
18. 关于肺部真菌感染的影像学特征，以下说法正确的是（ ）
A. 曲霉菌感染可表现为靠近肺门分布的新浸润影，可出现“晕征”和空洞形成
B. 肺孢子菌肺炎主要表现为间质性肺炎
C. ABPA表现为上叶短暂性实变或不张，可有“戒指征”及“轨道征”
D. 念珠菌肺炎可表现为融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可形成空洞
E. 肺隐球菌病表现为胸膜下结节，也可表现为肺炎、多发结节、空洞等
答案：ABCDE
解析： 选项A至E分别准确描述了多种常见肺部真菌感染的典型影像学表现，全部正确。
三、共用题干题（每个题干下有2~6个提问，每个提问有5个备选答案）
(19~20题共用题干)
患者，男性，56岁，因反复咳嗽5月余，发热伴血痰2个月，加重1个月就诊。既往有高血压10年。查体：右呼吸音低，叩诊呈实音改变。曾穿刺抽出黄色胸液，按结核性胸膜炎治疗有效，抗结核过程中曾服用泼尼松2月余。过程中病情发生恶化，出现咳嗽加重，同时咳血痰，伴发热。痰真菌涂片可见孢子及假菌丝。患者胸部影像学表现早期为晕轮征，后期为新月征。
19. 根据以上临床资料，可能诊断为下列哪种疾病（ ）
A. 细菌性肺炎
B. 肺曲霉病
C. 肺炎衣原体肺炎
D. SARS
E. 肺炎支原体肺炎
答案：B
解析： 患者有结核病史，在使用糖皮质激素（泼尼松）后出现病情恶化，咳血痰，痰检发现真菌孢子及菌丝，影像学显示典型的“晕轮征”及“新月征”，符合侵袭性肺曲霉病的特征。
20. 肺部真菌感染近年来有增多的趋势，与下列哪项无关（ ）
A. 艾滋病患者增多
B. 人群普遍易感
C. 糖皮质激素广泛使用
D. HIV感染
E. 广谱抗生素的广泛使用
答案：B
解析： 肺部真菌感染是机会性感染，主要发生在免疫受损患者中。人群普遍易感意味着人人都会得，这与事实不符，真菌感染的高危因素不包括人群普遍易感，因此选B。
四、案例分析题（每个案例至少有3个提问，每个提问有多个备选答案，其中正确答案有1个或几个）
(21~25题共用题干)
女性，42岁，发作性咳嗽5年余，春秋季易发作，每次发作持续1个月，当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗菌、镇咳、平喘治疗后缓解。近2年病情加重，全年均有症状，当地医院诊断“哮喘”，给予“沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/250μg，2次/日”治疗，患者自觉效果不佳未规律使用。
21. 病情控制不佳的可能原因包括（ ）
（提示：体温 36.7℃，P 75次/分，R 24次/分，P 110/78mmHg。听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及散在的干鸣音。胸片显示双下肺纹理重。肺功能检查：FEV1占预计值的72%，使用短效支气管舒张剂后，FEV1可达预计值的87%。）
A. 药物治疗不充分
B. 是否有持续存在的变应性诱因，如某些变应原或职业因素
C. 没有联合使用抗菌药物
D. 诊断错误
E. 依从性不佳
正确答案：ABDE
逐项解析
A. 药物治疗不充分 ✔正确
患者使用沙美特罗替卡松 50/250μg，全年持续症状，经支气管舒张试验阳性，当前方案控制不佳，存在抗炎药物剂量不足、治疗层级不够的问题，属于药物治疗不充分。
B. 是否有持续存在的变应性诱因，如某些变应原或职业因素 ✔正确
指南明确：持续接触花粉、尘螨、职业刺激物等过敏原，气道慢性炎症持续存在，吸入药物效果会明显下降，是哮喘控制差常见外因。
C. 没有联合使用抗菌药物 ❌错误
哮喘本质是气道过敏性慢性炎症，无细菌感染时无需长期联用抗生素；仅合并细菌感染短期使用，不是控制不佳的原因，排除。
D. 诊断错误 ✔正确
患者早期被误诊为慢性支气管炎多年，基层诊断存在偏差；需排除咳嗽变异性哮喘、合并慢阻肺、反流、上气道咳嗽综合征等混淆疾病，诊断不准确会导致治疗效果差。
E. 依从性不佳 ✔正确
题干明确 “自觉效果不佳未规律使用”，不规律吸入 ICS/LABA 是哮喘控制差最主要人为因素。
指南依据
《支气管哮喘防治指南》指出哮喘控制不佳需优先排查 5 类因素：①用药依从性差；②持续过敏原 / 刺激物暴露；③吸入操作错误；④药物剂量不足；⑤诊断有误、合并其他呼吸道疾病。
22. 需要进行的检查是（ ）
（提示：患者职业为教师，变应原检测结果为猫、狗毛皮中度过敏，但患者及亲属家中未饲养宠物。追问病史，患者因为顾虑激素的不良反应未规律使用，且吸入药物的使用方法错误。经过医师的解释和药物吸入方法的传授后，患者开始规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/250μg，2次/日，1个月后复查，自述症状有改善，肺功能FEV1占预计值的77%，但仍述间断喘息，患者追述近2年间断咳脓痰，有时痰为棕色。）
A. 痰细菌培养+药物敏感试验
B. 诱导痰细胞分类计数
C. 胸部CT
D. 支气管镜检查
E. 痰涂片找抗酸杆菌
正确答案：A、B、C、E
题干核心线索解析
难治性哮喘，规范吸入 ICS/LABA 后仍间断喘息，近 2 年反复咳脓痰、棕色痰栓，高度怀疑ABPA（变应性支气管肺曲霉病），同时需鉴别普通细菌感染、结核、支扩。
各选项逐一分析
A. 痰细菌培养 + 药物敏感试验 ✔需做
长期间断脓痰，存在气道慢性细菌定植（铜绿、流感嗜血杆菌等），培养可明确致病菌、指导抗生素，排除合并慢性细菌感染。
B. 诱导痰细胞分类计数 ✔需做
ABPA 典型表现：诱导痰嗜酸粒细胞显著升高，可查痰内曲霉菌丝、棕色痰栓，区分嗜酸粒细胞性气道炎症、普通细菌感染，是哮喘 / ABPA 基础无创检查。
C. 胸部 CT（HRCT） ✔需做
诊断 ABPA核心必备检查，可识别特征：中心性支气管扩张、高密度黏液栓（指套征 / 牙膏征）、游走实变；同时排查支气管扩张、结核空洞、曲霉球等，胸片易漏诊。
D. 支气管镜检查 ❌不常规首选
有创操作，仅 CT、痰液、血清学无法确诊、大量黏液栓堵塞需冲洗时才选用；本例无咯血、气道异物、不明肿块提示，暂无需。
E. 痰涂片找抗酸杆菌 ✔需做
慢性咳嗽、长期咳痰，需常规排查肺结核，鉴别结核空洞继发感染、结核合并哮喘，排除隐匿结核病灶。
考点总结
难治哮喘 + 反复咳棕色痰栓，排查 ABPA 全套基础检查：痰培养、诱导痰嗜酸细胞、胸部 CT、痰抗酸杆菌；支气管镜不作为初始筛查项目。
23. 针对此症状，处理方法应是（ ）
（提示：痰细菌培养、痰涂片找抗酸杆菌均无阳性发现，胸部CT示左侧肺门区可见多发性囊性透亮区。痰中嗜酸性粒细胞比例 > 32%。）
A. 静脉滴注抗菌药物
B. 外周血嗜酸性粒细胞计数
C. 血清总IgE和烟曲菌特异性IgE水平检测
D. 痰真菌培养和痰涂片找真菌
E. 支气管镜检查
答案：BCD
解析： 根据目前线索（咳棕色痰、CT示中心型囊性支气管扩张、痰嗜酸性粒细胞增多）已经高度提示ABPA。确诊ABPA的核心血清学标准是血清总IgE和烟曲菌特异性IgE水平显著升高（C），这是现阶段最具诊断意义的处理措施。
24. 此疾病的主要治疗药物包括（ ）
（提示：患者外周血嗜酸性粒细胞比例14%，血清总IgE > 2500 μg/L，烟曲菌特异性IgE 576 μg/L，痰涂片见真菌菌丝。）
A. 吸入糖皮质激素
B. 口服抗菌药物
C. 口服糖皮质激素
D. 口服伊曲康唑
E. 免疫抑制剂
答案：ACD
解析：
本病为ABPA（变应性支气管肺曲霉病），依据 2022 国内 ABPA 专家共识、ISHAM 国际指南解析：
各选项分析
A. 吸入糖皮质激素 ✔正确
患者基础合并哮喘，缓解期长期吸入激素控制气道慢性嗜酸炎症，减少喘息发作、减少口服激素用量，是维持治疗必备药物。
B. 口服抗菌药物 ❌错误
ABPA 是曲霉诱发的变态反应，非普通细菌感染；无明确细菌感染证据无需常规口服抗生素，仅合并细菌性支扩感染短期使用，不属于本病主要治疗药。
C. 口服糖皮质激素 ✔正确
急性期一线核心药物，抑制全身 Ⅱ 型超敏反应、降低 IgE、吸收肺部浸润影、防止支气管扩张进展，是 ABPA 急性发作首选基础用药。
D. 口服伊曲康唑 ✔正确
指南推荐核心抗真菌药，清除气道曲霉定植、减少激素依赖、降低复发；广泛支气管扩张、反复加重、激素不耐受者常规联用，属于标准治疗药物。
E. 免疫抑制剂 ❌错误
仅极罕见难治、生物制剂无效病例临时选用，不纳入常规主要治疗药物，排除。
核心考点总结
ABPA 标准治疗药物两类：
激素：口服糖皮质激素（急性期主力）+ 吸入糖皮质激素（基础哮喘维持） 抗真菌：口服伊曲康唑
25. 该疾病最可能的诊断是（ ）
A. 变应性支气管肺曲菌病
B. 侵袭性肺曲菌病
C. 肺结核
D. 支气管哮喘
E. 支气管扩张
答案：A
解析： 综合该患者的临床资料：哮喘样症状、咳棕色痰栓、外周血及痰中嗜酸性粒细胞显著增多、血清总IgE>2500 μg/L显著增高、烟曲菌特异性IgE阳性、CT提示中心型支气管扩张及囊性透亮区，完全符合变应性支气管肺曲菌病（ABPA）的诊断标准。
