八仙聊起搏—试题解析(一百零九期):百多力双腔起搏器单心室电极植入情况下的安全AV延迟功能运作

A.VVIR起搏模式

B.DDD起搏模式

C.间歇性心室感知功能不足

D.心室夺获控制功能

E.安全AV延迟功能

F.频率滞后功能

动态心电图分析，根据题干提供的信息，患者因单心室起搏器电池耗竭后更换为双腔起搏器（德国百多力，型号Enticos 4 DR），但并未植入新的电极导线。此时起搏器的工作方式可能是VVIR或DDD。第一步用VVIR工作方式进行分析。图1-A，R₁～R₂、R₂～R₃、R₁₀～R₁₁、R₁₂～R₁₃、R₁₃～R₁₄呈心室起搏节律，起搏频率为60次/分，考虑为低限频率计时触发心室起搏(VP)；R₄、R₁₀、R₁₁的QRS波终末，红色箭头标记处见起搏脉冲信号发放，R₃～R₄起搏计时间期为920ms，R₉～R₁₀起搏计时间期为1100ms；R₁₁～R₁₂起搏计时间期为1080ms。分析起搏频率变化的原因有两种可能：一是开启频率应答功能（VVIR），传感器运行时起搏频率为逐渐发生变化，此功能不符合。二是心室夺获控制功能开启时运作融合波排除，此功能运作时见心室起搏备用脉冲发放，以及起搏频率滞后10次/分进行融合波确认，但图中并无此规律，此功能亦不符合。动态心电图片段分析总结，起搏工作方式表现为心室起搏；但是起搏计时间期不符合单腔起搏器计时算法。

第二步用DDD起搏工作方式进行分析，题干中给出患者并未植入新的起搏电极，可推测未植入心房电极导线。百多力双腔起搏器默认设置为DDD模式，起搏计时为纯心房计时发放心房起搏脉冲（AP）。因心房腔内无电极导线，故AP不能有效起搏心房，心电图不能记录到AP，同时心房无感知功能，不能触发心室起搏。因此可以简单的将此图视作心房起搏功能不良、心房感知功能不足且看不到心房脉冲的心电图来分析。双腔起搏器，VP由心房事件触发，图1-A，R₁～R₂、R₂～R₃起搏频率为60次/分，VP脉冲前应存在AP，R₄的VP脉冲的提前，考虑为PAV缩短造成，因心房无感知功能，排除动态AV功能运行。图中R₄为窦性下传的QRS波，因此推测起搏房室间期（PAV）缩短是安全AV延迟功能运行。百多力的安全AV延迟功能运作时，PAV缩短至100ms，假设在R₄的VP前100ms处画一个“隐形”的AP脉冲（如图中绿色竖线所示），则窦性下传的QRS波落入AP后的安全窗口内触发VP。以R₄的AP脉冲为起点往前1000ms，画出R₃、R₂、R₁的AP脉冲，可得出PAV间期为180ms，因此假设是合理的。另从R₄的AP往后测量1000ms，R₅窦性下传QRS波落在这个计时间期内，自身P波因心房内无电极导线而不能被感知，因此被视作室性早搏（PVC）并抑制AP脉冲发放。百多力计时间期为纯心房计时，VA间期=AA间期，图中R₆～R₉均被视作PVC，抑制了AP的发放。R₁₀、R₁₁的QRS位于AP后安全窗口，触发安全AV延迟功能运作。R₁₁～R₁₂起搏脉冲的计时间期为1080ms，原因是基于A-A计时的算法；R₁₁的PAV为100ms，R₁₂的PAV为180ms，导致V-V间期略有延长。

查询患者手术资料示植入单心室电极导线，脉冲发生器为双腔起搏器，心房插孔封堵状态。给予起搏器程控询问示：DDD起搏模式，低限频率为60次/分，PAV为180～140ms，感知房室间期（SAV）为135～95ms。图2A程控腔内图标记通道示DDD起搏工作方式。其中R₁、R₂体表导联示心室起搏节律；标记通道示AP-VP工作序列，计时间期为1000ms；PAV为180ms。R₃示VP起搏脉冲落于QRS波起始处，呈伪室性融合波。R₄示心房起搏脉冲按A-A计时周期发放，窦性下传的QRS波落在AP后安全窗口内，触发安全AV延迟功能，PAV为100ms。R₅、R₆、R₇示起搏器标记为PVC（室性早搏），R₈为AP-VP工作序列,与R₇的PVC-AP的计时周期为1000ms，VA=AA计时。图2B程控腔内图示R₂为窦性搏动，体表心电图未见任何起搏脉冲信号的发放，但是标记通道显示为AP-VS工作序列。结合程控检查，动态心电图的起搏心电图诊断为DDD起搏工作方式；部分见安全AV延迟功能运行。该患者最终程控调整工作参数至VVI起搏模式。

答案: B、E

参考文献

1.吉亚军,陈顾江,杨亚莉,等.心脏起搏器现代功能详解（第2版）[M].北京：北京大学医学出版社，2024.

2.牟延光.心脏起搏心电图学[M].济南：山东科学技术出版社，2024.

编辑：吴建敏  温州医科大学附属第二医院 

签发：吉亚军  海宁市人民医院

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