格式条款丨格式条款未尽到提示和明确说明的义务,赔付金额从20%变为100%

壹

案件缘由

投保人于2012年6月27日在西红柿保险为张三，保险金额10万元，保险期间终身，交费方式年交，交费期满日2022年6月28日，标准保费9170元，该保险合同生效日期为2012年6月29日。

2015年1月，张三因在新疆医科大学第一附属医院行腹主动脉夹层术后病情未缓解，经复查发现患胸主动脉瘤。

在二审期间，西红柿保险提交了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，拟证明案涉保险条款对“重大疾病”的定义符合专业规范。经质证，被上诉人认为该规范不是政府文件，没有法律约束力。经审查，这是中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的规范，可供参考。

经本院审理查明，原判认定事实属实，本院予以确认。

本院同时查明：2015年1月8日10时许，张三下在飞机后因胸腹部疼痛而被机场的急救车送往新疆医科大学第一附属医院救治。经医师诊断为“主动脉夹层”，又经辅助检查确诊为“降主动脉壁间血肿形成”。然后，张三于1月15日在该医院数字减影室进行了造影确认动脉溃疡及壁间血肿膜支架隔绝术。

重大疾病规定“主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”

特定疾病规定“主动脉介入手术，指为治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，但不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”

本案争议的焦点在于上诉人对案涉保险合同所附格式条款中“重大疾病”和“特定疾病”是否尽到提示和明确说明的义务。

经查：一、投保人在西红柿保险为被保险人张三投保的险种是重大疾病，但上诉人在保险合同所附格式条款“国寿康宁终身重大疾病保险利益条款”中不仅定义了“重大疾病”及种类，而且定义了“特定疾病”及种类。因“特定疾病”所获得的保险金少于“重大疾病”，保险人应当向投保人作出提示和明确说明。上述保险利益条款第六条定义“特定疾病”及其种类，其实质是免除保险人责任的条款。鉴于上诉人对以上格式条款未尽到提示和明确说明的义务，故以上格式条款对被保险人张三不产生效力。

二、被保险人张三所患疾病为胸主动脉瘤，在医院治疗实施了主动脉夹层腔内修复术，到底属于“主动脉手术”还是“主动脉介入手术”，因双方对以上格式条款有争议，则应当按照通常理解予以解释；若有两种以上解释的，则应当作出有利于被保险人的解释。在本案，当患者能够采取更为安全、有效的手术对主动脉进行修补治疗时，就没有必要进行开胸或开腹手术，故张三在医院实施主动脉腔内修复术仍属于主动脉手术的范围。综上，西红柿保险的上诉请求不能成立，应予驳回。

驳回上诉，维持原判。