安卓普法丨投保时漏了句＂我有乙肝＂,保险公司就能拒赔吗?

作者 | 安卓律师事务所

编辑 | 周伊

审核 | 刘胜楠

2018年6月，湖南双峰县的彭某某的妻子给他买了一份重大疾病保险。2022年9月，彭某某因急性肝衰竭入院治疗，随后申请理赔。2023年1月，保险公司拒赔，理由是他投保前患有慢性乙肝病毒（重型），投保时没如实告知。

保险公司算是有依据的：《保险法》第十六条确实规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

但双峰县人民法院判保险公司赔付109600元。

01　/　Part One

两年之后，解除权就"过期"了

关键在《保险法》第十六条第三款：

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这就是通常说的"不可抗辩条款"。合同满两年，保险公司就不能再拿"你没如实告知"当理由解约、拒赔。

彭某某的保单2018年6月成立，2023年才拒赔，早已过了两年。法院还补了一层说理：他投保前的慢性乙肝病毒（重型），与投保后所患的慢加急性肝衰竭不是同一病症，保险公司也不能证明两者有因果关系。

湖北宜城市法院的案子更能说明问题：某公安局2019年5月为363名在职人员投保团体重疾险，合同期三年。2021年5月民警郑某确诊慢性肾脏病5期（尿毒症期），做了肾移植，医疗费近40万元，后于2022年3月去世。保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由要求解约、不退保费、拒赔。法院认为合同已成立超过两年，且2021年5月郑某患病住院时，保险公司仍接受投保并出具保单，说明其未尽合理审查义务，判决赔偿9万元，二审维持。

02　/　Part Two

但两年不是"万能挡箭牌"

必须说清楚：不可抗辩条款保护的是"合同已存续两年以上"的情形，而且实务中它不是绝对的。以下情况可能突破：

投保时已经发生保险事故，或者明显是带病投保、恶意骗保，一些法院会认定不受两年限制。

团体险续保、保单变更等情形，两年期间从何时起算，会有争议。

所以正确理解是：两年是保险公司解除权的除斥期间，不是投保人可以随意隐瞒的护身符。

更现实的问题是：如果投保后一年半就确诊，两年还没到，保险公司在30天内行使解除权，你可能一分钱拿不到，保费也只退一部分（故意不告知的不退保费，重大过失的应退保费）。

03　/　Part Three

就算没过两年，也不一定拒赔成功

山东临沂的案子提供了另一条路：2021年1月，马某通过微信为妻子王某投保重疾险，2023年10月王某确诊甲状腺恶性肿瘤，保险公司以王某重大过失未履行如实告知义务拒赔（她投保时已知自己有甲状腺结节）。

法院判赔24.2万元。理由有两条：

第一，因果关系。患有甲状腺结节并不必然导致甲状腺恶性肿瘤，两者不具有必然因果关系。未如实告知的内容与保险事故发生之间没有因果关系的，保险人不能以此拒赔。

第二，合同成立已超过两年，保险公司不得解除合同。

这个"因果关系"要件是很多投保人忽略的。第十六条第五款的表述是"投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的"，保险人不承担责任。反过来，没有严重影响，就不该拒赔。

04　/　Part Four

如实告知的边界在哪

《保险法》第十六条第一款写的是：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

注意是"询问"——我国采的是询问告知主义，不是无限告知义务。健康告知问卷问到的，你要如实答；问卷没问的，原则上不必主动交代。

这也意味着，保险公司不能事后拿一条问卷里根本没问的事项来说你隐瞒。而且《保险法》第十六条第六款还有一条：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，应当承担赔偿责任。

05　/　Part Five

投保时的四个动作

第一，健康告知逐条读，别一键"全部为否"。 线上投保最容易犯的错就是一路点"否"，那等于你声明自己完全健康。

第二，有病史就如实说，让保险公司核保。 结果是标准体承保、加费、除外责任还是不保，都有书面结论。加费承保总比日后拒赔好。

第三，如实告知后留证据。 截图、录音、代理人微信记录都存好。争议发生时，"我当时说了"这句话需要证据支撑。

第四，被拒赔先看三件事： 合同成立满两年了吗？保险公司的解除通知是不是在知道事由后30天内发出的？没告知的事项与这次出的险有没有因果关系？这三问能筛掉相当一部分不合理拒赔。

一句话总结：不如实告知确实是风险，但保险公司也不是随时都能翻旧账——两年之后解除权消灭，30天之内不行使也消灭，而且未告知的事项跟出的险没有因果关系，拒赔站不住。