制度模板:医保合规自查制度(附自查表 + 整改台账)

导语

这一篇不一样。前面几篇讲的是"怎么查"，这一篇直接给制度。

给的是一份能签字印发、能挂墙、能拿给检查组看的制度全文。加两张表：一张是逐人逐项打钩的自查检查表，一张是从问题到闭环的整改台账。

用之前先看三句话：

第一，制度不是写给人看的，是写给追责用的。检查组翻制度，看的是"哪个环节该谁负责、没做到怎么办"。写不出这两样的制度，等于没有制度。

第二，制度必须有法条来源。没有法条来源的制度是"自选动作"，写起来一套、执行起来靠自觉，出事了不认。

第三，制度必须配表。没有表的制度，执行起来就是各凭理解，一年之后没有一份可追溯的记录。

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第一章 总则

第一条 制定依据。

本制度依据下列文件制定：

一、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第 735 号）；

二、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》；

三、国家医保局《关于对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知》（2026 年 2 月）；

四、国家医保局《关于开展 2026 年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》；

五、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）；

六、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第 2 号）。

先说清楚依据为什么这么列。

《条例》是上位法，管的是"什么不能做、做了怎么罚"。《实施细则》是配套，管的是"具体怎么算违反"。《病历书写基本规范》管记录怎么写。三份文件性质不同，一份都不能少。

很多单位的制度只写"根据国家有关规定"，这一句在检查现场是无效的。依据必须具名到文号。

第二条 适用范围。

本制度适用于本机构全部科室、全体卫生技术人员、医保管理人员、收费人员、药品与耗材管理人员，覆盖门诊、住院、药品、诊疗项目、医用耗材、医用设备的全部医保基金使用行为。

第三条 核心原则。

一、合规优先于收入。 任何科室不得以创收为由要求或默许违规收费。

二、记录即证据。说了不算，只以有记录的行为为准。

三、谁经办谁负责、谁审签谁负责。

四、问题必须闭环。 发现问题不整改，等于没查。

第四条 责任主体。

本机构法定代表人为医保基金使用管理第一责任人。分管领导为直接责任人。各科室主任为本科室医保合规第一责任人。

这句话不是套话。把名字和职责写进去，制度才有牙。

第二章 组织机构与职责

第五条 设立医保合规管理小组。

本机构设医保合规管理小组，由分管领导任组长，医保办负责人任副组长，成员包括医务、护理、病案、财务、药械、信息各条线负责人。

第六条 工作职责分工。

这张表的作用是堵住"人人有责等于无人负责"。每一行都要能对应到一个具体的人。

第七条 例会要求。

医保合规管理小组每月至少召开一次例会，专题研究本月医保运行数据与自查发现的问题，形成会议记录，载明出席人员、议题、议定事项、责任人、完成时限。

会议记录要存档，这是最容易被检查组要走的材料之一。理由是：制度写了要开会，那就得拿出开过会的证据。

第三章 自查内容与频率

第八条 自查内容。

按六个维度开展，每个维度有对应的法条落点：

第六维度里"科室出租承包"这一项要单独说一句。《条例》第四十条明确禁止定点医药机构"将医保基金支付范围内的服务转包、分包"。整科对外承包、或把科室交给外单位按项目分成，都属于这一条。

第九条 自查频率（三档）。

三档的逻辑是频次递减、深度递增。日常自查解决"当期不漏"，月度自查解决"当月有问题自己先发现"，专项自查解决"历史遗留"。

第四章 自查工作流程

第十条 六步流程。

一、组建小组、明确分工。 每次自查前明确本次组长、成员、起止时间。

二、对照标准全面排查。 以国家医保局 2026 年精神医学类典型问题清单、六大类违规行为（诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费）为核心依据，采用病历抽查、现场巡查、数据核对三种方式结合。

三、填写逐项检查表。 一人一表，逐项填写检查结果，不合格项须精准描述问题，不得只写"不合格"三个字。

四、登记科室总台账。 由医保联络员统一整理，按入院管理、诊疗行为、病历书写、收费规范分类归集。

五、编制综合汇总表。 对照违规行为类别逐类填写自查结果，无问题的明确写"经自查未发现"。

六、撰写正式报告。 以检查表、总台账、汇总表为原始依据，形成书面报告，经科室主任签字后上报。

第十一条 资料闭环要求。

数据自查表到科室总台账到综合汇总表到文字报告，四层资料必须层层支撑、相互印证。

这一条是自查工作的核心。四层资料的关系是举证关系：报告里的每一个数字，都能追溯到汇总表；汇总表的每一类问题，都能追溯到台账；台账的每一条，都能追溯到具体的检查表。

检查组一旦抽定一份检查表往上报，四层全对得上，自查才算真的做了。对不上，就会被怀疑是事后补做的。

第十二条 问题整改要求。

一、即知即改、立行立改。 能当场纠正的当场纠正。

二、明确责任人与时限。 每一项问题指定直接责任人与整改完成时限。

三、无违规金额的完成规范整改；有违规金额的及时足额退费。

四、整改完成后复查，复查情况如实登记。

第五章 附表

附表一：医保基金使用自查自纠检查表（逐人逐项）

表头基本信息栏（表外填写）：患者姓名、床号、住院号、管床医师、检查人、检查日期。

表怎么填，三个要点：

一、"不合格"不是结论，是起点。"不合格"三个字后面必须有"问题描述"，写清具体是什么问题、在哪一页。

二、涉及金额要填。金额是判断"要不要退费、退多少"的直接依据。金额空着，整改就没法闭环。

三、复查情况要有人签字。谁复查、什么时候复查、复查结果如何，三样齐了这条才算闭环。

附表二：医保自查问题整改台账（科级总台账）

台账表头（表外填写）：科室、自查周期、自查人员、整改负责人。

台账与检查表的区别：

两张表都要有，不能合。因为它们的读者不同：检查表是给检查组看的，台账是给管理层看的。合成一张，两个用途都会打折。

附表三：整改状态说明

"已闭环"是唯一可以销号的状态。 自报完成不等于闭环，必须经复查人核实签字。这一条是防止"整改走过场"的最后一道闸。

第六章 附则

第十三条 培训要求。

医保合规管理小组每年至少组织两次全员医保合规培训，培训须留有通知、签到、讲义、考核四件套。只有签到表证明不了"讲了什么、学进去了没有"。

第十四条 考核与追责。

一、自查发现的问题，纳入科室与个人绩效考核。

二、因未履行本制度导致医保基金损失的，按本机构相关规定追究责任；涉及违法违规的，依法依规处理。

第十五条 制度生效与修订。

本制度经本机构办公会审议通过后施行，由医保合规管理小组负责解释。上位法或上级政策调整时，及时修订。

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制度落地最常见的三个死法

制度文本给完了，说三句实话。

上下左右看过的制度不少，真正跑起来的不到三成。没跑起来的，死法基本就这三种。

死法一：抄得太像，落不了地

很多单位的制度是从同行那里拿来的模板，改个名字就印发。问题在于，模板里的组织架构和本单位对不上。

比如模板里写"信息化管理部负责数据传送"，而本单位根本没有这个部门；模板里写"医保联络员每周汇总"，而本单位是兼职，一周只有半天做医保。

制度落地的前提，是每一个责任岗都能对应到本单位的真实岗位和真实的人。 抄模板可以，但第七章的职责分工必须重写，逐条核到人。

死法二：只挂制度，不发表格

第二种死法最普遍：制度写得完整，但没有配套表，或者表格只发下去、不要求回收。

结果是没人知道该往上面填什么。表在每个人电脑里躺一年，检查组来了才想起来填，一填就是整年的同一天日期，一眼就能看出是补的。

表格要跟着制度一起发，且必须明确回收人与回收周期。 没有回收要求的表，等于没有表。

死法三：查了问题，不闭环

第三种死法最危险。自查发现了问题，也登记了，但没人跟踪整改，台账上的状态永远停在"整改中"。

这在检查里会被读成两种可能：一种是"查出来了但没改"，属于主观故意；另一种是"根本没查，台账是补的"，属于伪造文书。两种解释都比问题本身严重。

解决的办法只有一个：给每一条问题定死复查人和复查日期。 复查人不能是整改责任人本人，这是制度设计的底线。

制度签完字只是第一步。三件事不做，制度就是纸。

第一件，本周内把两张表印出来试填。

不要等下次检查才填。本周抽 5 份在架病历，用附表一各填一份，看看表里的 12 项好不好填、有没有填不出来的。填不出来的那几项，说明你现场还没法核实，那才是真问题。

第二件，本月内把"三档自查频率"落到日历上。

日常自查每周一次、月度自查每月一次。把日期提前定死，写进科室日历。制度里写了频率，日历上却查不出对应动作，这一条就废了。

第三件，把依据文件的原件收齐归档。

第一章列了六份依据文件，把这六份文件的原文（打印件或电子件）收进医保合规档案盒。检查组问"你们的依据是什么"，能当场抽出原文，比背条文有用十倍。

收口

制度的价值不在写得多全，在于它能不能被拿出来当证据用。

一份制度如果回答不了三个问题，就是无效的：谁负责、什么时候做、做没做怎么证明。

写得再漂亮，不如表上有一行真实记录。

下一篇换一个角度：制度管住了流程，但流程里最危险的一步，是有收费、没报告。这一步走错，定性就从"违规退费"变成"移送公安"。下一篇专门讲这一步的界在哪。

下一篇：《医保案例警示：什么样的「虚构服务」会被移送公安》。