ARTICLE · 1202237
上肢骨关节损伤(主治医师真题必考知识点)
一、锁骨骨折
1. 解剖 & 好发部位
锁骨中 1/3骨折最多见（真题最爱）；其次外 1/3，内 1/3 最少。 锁骨远端骨折：Neer 分型（重点） Ⅰ 型：骨折位于锁骨远端，喙锁韧带完整，稳定； Ⅱ 型：喙锁韧带断裂，骨折近端向上移位，不稳定，多需手术； Ⅲ 型：锁骨远端关节面骨折，韧带完好，易漏诊，后期易肩锁关节炎。
2. 临床表现
外伤后肩部疼痛，患者头偏向患侧，健手托患肘（典型体征）。 警惕并发症：臂丛神经损伤、锁骨下血管损伤（多见于粉碎、移位明显骨折）。
3. 治疗
儿童青枝骨折、成人无移位骨折：三角巾悬吊 3～6 周。 移位中段骨折：可选择8 字绷带固定（注意：不能太紧，警惕血管神经受压）； 手术指征（选择题高频）： 合并血管、神经损伤； 开放性骨折； 骨折端分离＞2cm、粉碎骨折、不稳定； 锁骨外 1/3Ⅱ 型骨折； 骨折不愈合、畸形愈合明显影响外观功能。
真题一句话考点：锁骨骨折最常见并发症不是神经损伤，是骨折不愈合 / 畸形愈合；Ⅱ 型 Neer 远端骨折首选手术。
二、肩锁关节脱位
分型（Rockwood 分型，中级必考）
Ⅰ 度：肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完好，X 线基本正常；保守治疗。 Ⅱ 度：肩锁韧带断裂，喙锁韧带拉伤；锁骨远端轻度上抬，半脱位；可保守。 Ⅲ 度：肩锁 + 喙锁韧带全部断裂，锁骨远端明显上移，完全脱位；成人多建议手术。 Ⅳ～Ⅵ 度：锁骨向后 / 向下移位，均需手术。 体征：琴键征（钥匙征），按压锁骨远端，像钢琴键可上下浮动，松手回弹。
三、肩关节脱位（盂肱关节脱位，上肢最常见脱位）
1. 分型
前脱位占 95% 以上（真题必考）；后脱位少见（易漏诊，多见于癫痫、电击伤）。 前脱位再分：喙突下脱位最常见，盂下、锁骨下、胸内脱位少见。
2. 典型体征
- 方肩畸形
：肩部圆润轮廓消失，方肩； - Dugas 征（杜加征）阳性
：患侧肘部贴胸，手掌不能搭到对侧肩；搭肩试验阳性。
鉴别：肱骨外科颈骨折Dugas 阴性（病例题鉴别关键点）
3. 合并损伤
- Bankart 损伤
：肩关节前脱位，盂唇前下方撕裂（复发性肩关节脱位最主要原因） - Hill-Sachs 损伤
：肱骨头后外侧骨软骨凹陷骨折，脱位时肱骨头撞击肩胛盂边缘。
高频考点：年轻人首次肩关节前脱位，Bankart 损伤最常见；反复脱位根源是 Bankart 损伤。
4. 治疗
新鲜脱位：手法复位（Hippocrates 足蹬法为主），复位后三角巾悬吊 3 周； 手术指征：合并 Bankart 损伤、Hill-Sachs 大骨缺损、合并肱骨大结节骨折、反复复发性脱位。
四、肱骨外科颈骨折
外科颈：肱骨解剖颈下 2～3cm，肱骨大小结节移行骨干交界处，松质骨 - 皮质骨交界，老年人多见。
分型（Neer 分型，中级核心）
按骨折块数量：4 部分分型
一部分骨折：无移位，保守； 二部分骨折：1 个骨折块移位，可保守或手术； 三部分骨折：2 块移位，多需要手术； 四部分骨折：大小结节 + 肱骨头 + 骨干全部分离，肱骨头血供受损，易坏死，优先手术。
考点
合并损伤：腋神经损伤（最常见！），表现：三角肌麻痹，肩外侧皮肤感觉减退。 鉴别：和肩关节脱位区分 ——外科颈骨折 Dugas 征阴性。 治疗：老年、无移位：三角巾悬吊；移位明显、3/4 部分骨折手术。
五、肱骨大结节骨折
多合并肩关节前脱位；少数单独外伤。 移位＞5mm，建议手术（肩袖附着点，移位会导致肩袖失效）。 保守：移位＜5mm，三角巾悬吊。
六、肱骨干骨折
1. 核心考点：桡神经损伤（必考！）
肱骨干中下 1/3 骨折，桡神经紧贴肱骨桡神经沟走行，最容易卡压损伤。 ✅桡神经损伤表现：
垂腕畸形； 拇指不能背伸，掌指关节不能伸直； 虎口区（手背桡侧）感觉减退。
注意：肱骨干上 1/3 骨折很少损伤桡神经，中下 1/3 才是高危。
2. 移位特点（选择题）
骨折在三角肌止点以上：近折端胸大肌牵拉向内向前；远折端三角肌牵拉向外上； 骨折在三角肌止点以下：近折端三角肌牵拉向外向前；远折端肱二、三头肌牵拉向上。
3. 治疗
无移位：石膏 / 支具固定； 手术指征：开放性骨折、合并血管神经损伤、多段骨折、骨折分离＞2cm、骨不连。
真题坑点：肱骨干骨折合并桡神经损伤，优先保守观察 2～3 个月，不是立刻手术探查；如果是开放性骨折，才术中探查神经。
七、肱骨髁上骨折（儿童最高发，中级必考，病例题常客）
10 岁以下儿童多见，分伸直型（90%）、屈曲型
伸直型肱骨髁上骨折（重中之重）
受伤机制：跌倒手掌撑地，间接暴力，骨折远端向后移位。 并发症（超级高频） - 血管损伤：肱动脉受压 / 损伤 → 前臂骨筋膜室综合征
5P 征：疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常；早期最主要信号：被动牵拉手指剧痛！ - 神经损伤：正中神经最多，其次桡神经、尺神经
。 体征：肘后三角关系正常（鉴别肘关节脱位！肘关节脱位肘后三角异常）
肘后三角：肱骨内外髁 + 尺骨鹰嘴三点。骨折：三点关系不变；脱位：三点关系破坏。
治疗
无移位：石膏托固定； 移位伸直型：优先手法复位 + 石膏； 手术指征：复位失败、血管受压、骨筋膜室综合征、开放性骨折；常用克氏针固定。
屈曲型肱骨髁上骨折
跌倒肘后方着地，远端向前移位；血管神经损伤少见。
八、肘关节脱位
成人多见，后脱位最常见； 典型：肘后三角关系失常；弹性固定于半屈曲位； 并发症：尺神经损伤； 治疗：新鲜脱位手法复位，石膏固定 3 周。
九、肱骨内、外髁骨折（儿童）
肱骨外髁骨折：肱骨远端骨骺骨折，属于关节内骨折，移位＞2mm 必须手术，否则晚期外翻畸形、迟发性尺神经炎。 肱骨内上髁骨折：青少年，尺侧副韧带附着点；Ⅳ 度骨折可卡入肘关节内，需手术；容易合并尺神经损伤。
十、桡骨颈骨折（儿童）
容易损伤桡骨头骨骺，后期桡骨头发育畸形、桡骨头膨大。
十一、尺桡骨骨折（前臂双骨折）
1. 移位规律（考点）
桡骨上 1/2 骨折（旋前圆肌止点以上）：近折端旋后；远折端旋前； 桡骨下 1/2 骨折（旋前圆肌止点以下）：近折端中立位；远折端旋前。
2. 治疗原则
前臂骨折要求解剖复位！ 旋转畸形不能接受，否则前臂旋转功能障碍。
儿童青枝骨折：石膏； 成人移位双骨折：首选手术钢板内固定。
并发症
骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合、骨不连、前臂旋转功能障碍。
十二、Monteggia 骨折（孟氏骨折，必考）
尺骨上 1/3 骨折 + 桡骨头脱位
分型：Ⅰ 型（伸直型，最多见）：尺骨骨折向前成角，桡骨头前脱位；儿童多见。 ✅核心考点：最容易损伤桡神经深支（骨间背神经），表现：拇指背伸无力，虎口区感觉一般正常（深支纯运动支）。
口诀：孟氏：尺上骨折，桡头脱位；伤桡深支。 治疗：儿童优先手法复位；成人大多需要手术。
十三、Galeazzi 骨折（盖氏骨折，必考）
桡骨下 1/3 骨折 + 下尺桡关节脱位
口诀：盖氏：桡下骨折，下尺桡脱位考点：成人 Galeazzi 骨折首选手术内固定，保守治疗极易移位失败。
十四、桡骨远端骨折（Colles、Smith、Barton，每年必考）
桡骨远端：距关节面 3cm 以内骨折，中老年骨质疏松多见。
- Colles 骨折（伸直型）
：跌倒手掌撑地
远端向背侧、桡侧移位； 典型畸形：银叉畸形（侧面）、枪刺样畸形（正面）； 治疗：手法复位，石膏固定； 并发症：腕管综合征、Sudeck 骨萎缩（反射性交感神经营养不良）。
- Smith 骨折（屈曲型）
：跌倒手背着地
远端向掌侧移位；反 Colles 骨折；畸形不如 Colles 典型。
- Barton 骨折（巴顿骨折）
：桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
分掌侧型、背侧型；属于关节内骨折，不稳定，常需要手术。
真题鉴别一句话： Colles：远端背移；Smith：远端掌移；Barton：关节面骨折 + 腕脱位。
十五、腕舟骨骨折
高频考点（极易考）
受伤机制：跌倒手掌撑地，腕关节极度背伸； 好发部位：舟骨腰部骨折最多见； 血供特点：远端供血好，近端血供差；腰部骨折后近端缺血，容易发生骨不连、缺血性坏死； 体征：鼻烟窝压痛（典型体征！）； X 线：早期可阴性，怀疑骨折，2 周后复查 X 线（骨折端吸收后显影）； 治疗：无移位石膏固定（长石膏，固定时间长，8～12 周甚至更久）；移位骨折手术。
十六、腕关节脱位
月骨脱位最常见；月骨脱位容易压迫正中神经，出现桡侧 3 个半手指麻木。
上肢骨关节损伤【病例题秒杀要点（考前速记）】
儿童，手掌撑地，肘肿痛，肘后三角正常 → 肱骨髁上伸直型骨折，警惕骨筋膜室综合征 儿童，尺骨上 1/3 骨折 + 桡骨头脱位 → 孟氏骨折，损伤桡神经深支 桡骨下 1/3 骨折 + 下尺桡关节脱位 → 盖氏骨折，成人首选手术 跌倒手掌撑地，银叉畸形 → Colles 骨折 肩部外伤，方肩，Dugas 阳性 → 肩关节前脱位，Bankart 损伤 肩部外伤，Dugas 阴性，腋神经损伤 → 肱骨外科颈骨折 肱骨干中下 1/3 骨折，垂腕 → 桡神经损伤 跌倒撑地，鼻烟窝压痛 → 舟骨骨折，警惕舟骨近端坏死 肩锁关节琴键征 → 肩锁关节脱位 RockwoodⅢ 型
【易混淆神经损伤汇总（必考）】
腋神经：肱骨外科颈骨折 → 三角肌瘫，肩外侧麻木 桡神经（主干）：肱骨干中下 1/3 → 垂腕、虎口区麻木 桡神经深支：孟氏骨折 → 拇指背伸无力，无感觉障碍 正中神经：肱骨髁上骨折、月骨脱位 → 桡侧 3.5 指麻木，拇指对掌障碍 尺神经：肱骨内上髁骨折、肘管损伤 → 爪形手，尺侧 1.5 指麻木
真题高频选项陷阱总结
肱骨髁上骨折不是肘关节脱位，肘后三角正常是关键鉴别点 肱骨干骨折合并桡神经损伤，不是全部立即手术探查，开放骨折才探查；闭合骨折先观察 舟骨骨折早期 X 线可阴性，不能排除骨折 Galeazzi 骨折成人保守极易失败，优先手术；孟氏儿童可手法 肩关节前脱位，年轻人反复脱位原因是Bankart 盂唇损伤，不是 Hill-Sachs
