起始降胆固醇策略选择的中国专家共识(附下载)

起始降胆固醇策略是实现血脂早期与持久达标的决定性因素。既往研究表明，早期、积极地降低胆固醇水平，能够显著提高治疗达标率并改善临床预后。目前，我国真实世界的胆固醇管理水平尤其是低密度脂蛋白胆固醇的达标率并不尽如人意。

近期，《起始降胆固醇策略选择的中国专家共识》发布，旨在根据降胆固醇治疗的个体特点，为临床提供科学、实用的起始治疗策略指导。本文整理核心要点，供临床医生参考。

图 1 共识截图

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险评估是血脂异常治疗决策的基础，具体危险分层标准和降胆固醇治疗目标值见下表。

表 1 中国成人 ASCVD 危险分层和降胆固醇治疗目标值

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起始降胆固醇策略：单药治疗篇

专家意见 2：（1）高强度 / 最大耐受剂量他汀类药物是国外指南推荐的起始降胆固醇策略。（2）中等强度他汀类药物是中国指南推荐的起始降胆固醇策略以及联合治疗的基石。

1. 他汀类药物

他汀类药物被公认为降胆固醇治疗的基石。根据治疗强度可将他汀类药物分为高强度和中等强度两大类。高强度他汀类药物是指日治疗剂量可使 LDL-C 降低≥50% 的他汀类药物，包括阿托伐他汀 40 ~ 80 mg/d、瑞舒伐他汀 20 ~ 40 mg/d。

高强度 / 最大耐受剂量他汀类药物起始降胆固醇策略主要适用于欧美 ASCVD 高危和极高危人群，如急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、缺血性脑卒中 / 短暂性脑缺血发作（TIA）患者。众多国外指南均支持以高强度 / 最大耐受剂量他汀类药物作为起始降胆固醇策略，如 LDL-C 不达标，建议联合胆固醇吸收抑制剂，如 LDL-C 仍不达标，则建议添加前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂（PCSK9i）。原则上，除家族性高胆固醇（FH）患者外，不推荐此方案作为中国人群起始降胆固醇策略。

胆固醇吸收抑制剂是一类通过抑制肠道对胆固醇的吸收来降低血清胆固醇水平的药物，目前主要有依折麦布和海博麦布。

推荐人群：胆固醇吸收抑制剂可用于≥75 岁老年人群 ASCVD 一级预防的起始降胆固醇治疗。此外，对于他汀不耐受患者，也可考虑起始使用胆固醇吸收抑制剂。

PCSK9i 是一类靶向前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）的降胆固醇药物。目前在国内上市的 PCSK9i 主要包括 PCSK9 单抗和 PCSK9 小干扰核糖核酸药物。

推荐人群：本共识暂不推荐在 ASCVD 一级和二级预防中常规用 PCSK9i 作为单药起始治疗，但对于他汀不耐受或对他汀类药物不良反应存在疑虑、遵循指南进行医患沟通后仍无效果者，起始选用 PCSK9i 单药治疗或与胆固醇吸收抑制剂联合应用是合理的。

高强度 / 最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗也是临床起始降胆固醇策略之一。他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂机制互补，可以同时抑制胆固醇的合成和吸收。

推荐人群：该起始联合治疗方案适用于 ASCVD 高危和极高危欧美患者，尤其是 ACS 患者。对于预估中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标的 FH 患者，起始采用高强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂也是合理的。

中等强度他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合治疗是中国人群尽早实现 LDL-C 达标的理想起始降胆固醇策略。

推荐人群：在 ASCVD 患者、基线 LDL-C ≥4.9 mmol/L 的 ASCVD 一级预防或 FH 患者、ASCVD 高危的糖尿病或重度慢性肾脏病患者中，推荐将中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂作为起始降胆固醇优选方案。使用单片固定剂量复方制剂（FDC），LDL-C 达标率与安全性更优。

他汀类药物与 PCSK9i 联合治疗可同时抑制胆固醇合成并增加 LDL-C 清除，约使 LDL-C 降低 75%，快速达标。

推荐人群：基线胆固醇水平较高（LDL-C ≥4.9 mmol/L）的 ASCVD 超高危患者。

联合时 LDL-C 降幅约 70%，适用于他汀不耐受的 ASCVD 极高危、超高危患者，耐受性良好。

三联疗法 LDL-C 降幅达 70%~80%，推荐用于基线 LDL-C ≥4.9 mmol/L 的 ASCVD 超高危患者、FH 患者，耐受性良好。

三联疗法 LDL-C 降幅约 85%，适用于基线 LDL-C ≥4.9 mmol/L 的欧美 ASCVD 超高危、FH 患者，需关注高强度他汀不良反应。

主要用于纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）、难治性杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者，缺乏大规模 RCT 证据。

适用于 FH 患者，尤其是 HoFH 合并黄色瘤患者，缺乏大规模 RCT 证据。

此外，共识还整理了新型联合降胆固醇治疗方案，详见下表

表 3 起始降胆固醇策略一览表

图 2  治疗流程和选择的影响因素