夜雨聆风2021年7月19日，南京市医保局携手浙大网新旗下子公司——网新软件，在全国率先建成首个医保、医疗、医药联动的大数据管理手机云平台——南京“医保高铁”。五年来，凭借创新的技术体系、成熟的治理模式、突出的应用成效，已形成一套可迭代、可复制、可输出的数字化治理范式，助力三医协同高质量发展。
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打通数据壁垒 从“城市首创”到“区域共享”
医保高铁覆盖医保业务全领域。汇聚892.14亿条医保、医疗、医药数据，建立12个专区、127个模块，累计服务2340家医疗机构、8625家药企、2455家药店、11.6万用户。
组建医保高铁地区联盟。发布南京医保高铁城市联盟发展指标体系，建立“一市一档”数字档案，已落地西藏拉萨、广东云浮、山西临汾、河南安阳、四川南充等城市。
创新荣获多项国家级专利证书。先后获得“三医协同管理系统”等3项软件著作权、“结合五率的招采结算系统”等4项发明专利、“手机医保驾驶室”等8项外观设计专利。
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02
强化数据发布 从“服务管理”到“赋能驱动”
医保高铁”通过数据挖掘、集成、分析和呈现，用活“医保高铁”实时直达、“线下现场”定向触达、“体检报告”精准送达三种形式，公开发布国家规定56项+南京特色18项医保数据，促进医保基金管理更精准、医疗机构运行更高效、群众就医保障更安心，推动南京医保各项改革取得实效：
▷基本医保基金平稳健康运行，基金累计结余逐年增加持续向好；
▷职工医保和居民医保连续五年实现双增长，参保人数近900万人，全民医保日趋完善；
▷DRG改革实现住院总费用、基金支付、个人负担“三降低”，给付水平全国领先；
▷长期护理保险惠及7.34万重度失能人员，减轻失能家庭负担超24亿元，用制度温情托举失能生命的尊严；
▷深化招采治理改革，推进集中采购集中结算，群众看病负担持续减轻。
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创新智能监管
从“事后追”到“事前防”
南京“医保高铁”不仅是数据跑路的高速轨道，更是基金安全的“预警雷达”。依托这一数字化底座，南京将监管关口大幅前移。
建设风险监测和业务调度中心。全量运行国家、省监管规则，常态运行本市87条风险预警规则，实现基金智能监管全天候、医药机构全覆盖。
建设大数据监管模型。建设“基金监管AI模型”“DRG人工智能风控”等大数据模型，精准锁定违规行为，实现问题“早发现、早预警、早处置”。
实施基金监管分级管理。依托“医保高铁”精准画像，对辖区、定点医药机构实施风险等级管理，按高、中、低风险实施差异化措施。推行医保医师记分管理，动态公示记分、负面清单和预警数据，引导医师守好基金“第一道关”。
04
注重AI赋能 兼顾“治理效率”与“民生温度”
南京“医保高铁”以AI为引擎，持续拓展智能化应用场景，推动医保服务效能全面提升。
上线医保智能客服。建设智能语料库，打造医保服务数字人“小金灵”，实现政策咨询、信息查询、业务办理等功能，为参保人提供7×24小时“边答边查边办”不间断服务。
开展智捷付便民服务。建设智捷付平台集成移动付、互联付、亲情付、刷脸付等多种支付功能，全方位覆盖不同场景下的就医结算需求，办事窗口前移至诊室、结算服务下沉至床边，惠及超690万人次。
推出“医保高铁”AI助手。构建覆盖医保风险智能识别、病历穿透式监管、智能分析报告、智能问数等5大类智能化场景，通过与小助手互动对话，数秒内即可完成多维度的数据深度分析与结构化报告，实现对医保违规行为、基金运行隐患的智能筛查与提前预警。
05
深耕国家试点 从“数据治理”到“智慧惠民”
南京依托“医保高铁”平台，在医保治理领域持续创新突破，积极承担3项国家试点任务，为全国医保改革探索路径、先行先试。
推进真实世界研究国家试点。深度聚焦非小细胞肺癌治疗药物价值评价、慢性病药品综合价值范式研究、乳腺癌治疗药物评价等领域，为医保目录动态调整、支付标准制定及基金战略性购买提供坚实循证依据。
推进医保云HIS国家试点。推进电子病历采集、医保云影像索引等系统融合，探索将电子处方流转嵌入实名制管理系统，提升医保管理、医护管理能力。
推进个人医保云国家试点。推动实现个人医保健康档案随手可查、健康风险智能评估、慢病管理精准触达，真正让参保群众从“被动接受治疗”转向“主动健康管理”。
五年一程，笃行不怠。以科技为轮，以民生为轨，南京“医保高铁”已驶入崭新里程，全速奔赴更智能、更温暖、更可及的健康中国。网新软件将坚持以技术创新驱动服务提速，坚定守护每一程民生抵达。
