保险公司未履行提示说明义务,一般人根据通常认知水平难以完全理解免责条款的真正含义,受害人的非医保费用应由保险公司予以赔偿

保险公司未履行提示说明义务,一般人根据通常认知水平难以完全理解免责条款的真正含义,受害人的非医保费用应由保险公司予以赔偿

案例要旨

交通事故受害人在医院治疗期间,使用了部分非医保用药,保险公司对该部分用药费用是否应在商业三者险范围内予以赔偿存有异议,并提交了商业险条款用以证明其主张。但是,本案所涉及的保险条款对该免责问题的表述具有一定的专业性,一般人根据通常认知水平难以完全理解其真正含义,根据《中华人民共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,本案受害人的非医保费用应由保险公司予以赔偿。

全文

一审:山东省XXX人民法院(2013年9月2日)

二审:XXX中级人民法院(2012年2月26日)

原告张某1、李某3、李某4诉称:2012年7月1日12时55分左右,被告张某2驾驶小型普通客车沿乐陵市阜盛路由西向东行驶至与西外环交叉口时因未按交通信号灯通行,与沿西外环由南向北行驶李某2驾驶的三轮摩托车相撞,造成两车损坏、李某2严重受伤的交通事故。经某政府10交通警察支队乐陵大队道路交通事故认定书认定被告张某2负事故的全部责任,李某2无责任。事故发生后李某2被送往乐陵市中医院治疗,因伤情过于严重转至某政府11进行治疗。经医生诊断为:脑积水、颅骨缺损。因病情过于严重经多次住院,于2013年1月3日治疗无效死亡。综上所述,请求人民法院依法判令二被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费、护理费、营养费、住院伙食辛I、助费、交通费、三轮摩托车财产损失费、鉴定费、事故救援费、医用器具、司法鉴定费等各项损失共计424934.84元;诉讼费用由被告承担。

某政府1辩称:本公司同意在机动车交通事故责任强制保险限额内承担原告的损失,不承担诉讼费。

被告张某2辩称:同保险公司意见一致,另外,要求保险公司在商业第三者责任险范围内直接赔偿原告的损失,并不承担诉讼费。

山东省XXX人民法院经审理查明:2012年7月1日12时55分左右,被告张某2驾驶小型普通客车沿乐陵市阜盛路由西向东行驶至阜盛路与西外环交叉路口处,因未按交通信号灯通行,与沿西外环由南向北行驶原告张某1的丈夫、李某3、李某4的父亲李某2驾驶的三轮摩托车相撞,造成两车损坏、李某2受伤。该事故经某政府10交警支队乐陵大队德某某乐交认字[2012]第1220号道路交通事故认定书认定被告张某2驾驶机动车未按交通信号灯通行的违法行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条关于“机动车通过交叉路口,应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过;通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥的交叉路口时,应当减速慢行,并让行人和优先通行的车辆先行。”被告张某2驾驶机动车未在确保安全、畅通的原则下通行的违法行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条关于“车辆、行人应当按照交通信号灯通行;遇有交通警察现场指挥时,应当按照交通警察的指挥通行;在没有交通信号的道路上,应当在确保安全、畅通的原则下通行”的规定,承担事故的全部责任;三原告亲属李某2无事故责任。李某2受伤后即被送往乐陵市中医院,经诊断为重度颅脑损伤,花费医疗费751.5元。李某2当日被转往某政府9住院治疗,经诊断为开放性颅脑损伤、右侧额、颞叶脑挫裂伤、左侧颞枕叶脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧颞骨骨折。住院17天,于2012年7月18日出院,花费医疗费74939.48元。因病情恶化,于2012年10月9日到乐陵市人民医院检查,花医疗费350元。于2012年l0月15日再次入某政府9住院治疗,经诊断为脑积水;右侧额颞颅骨缺损、右侧颞叶血肿破入脑室、颅脑外伤(术某某),住院11天,于2012年10月26日出院,出院时治疗结果脑积水、右侧额颞颅骨缺损、颅脑外伤(术某某)好转,右侧颞叶血肿破入脑室未愈,花费医疗费75419.58元。出院后,李某2于2013年1月2日死亡,经法医鉴定为颅脑损伤死亡。三原告亲属李某2生前于2012年12月6日经某政府6鉴定营养期限为180天,需完全护理依赖,住院期间需二人护理,鉴定费为2000元。李某2住院期间由其女儿原告李某3、儿子原告李某4护理,李某4系乐陵市胡家街道办事处卫生院的职工,护理期间工资停发。2012年7月1日,李某2由乐陵市中医院的救护车送往某政府9,花出诊费1200元。2012年10月15日再次入院、2012年10月26日出院均乘坐某公司3的出租车,各花费350元。事故发生后,李某2驾驶的三轮摩托车被某公司2拖车至停车场,花费事故救援费及停车费600元,后经某政府8认定车辆损失为1456元,花费鉴定费200元。另查明,小型普通客车在某政府1入有机动车交通事故责任强制保险、500000元商业第三者责任险、不计免赔特约险,事故发生在保险期间。李某2生于1951年4月15日,其死亡后,被告张某2为三原告垫付丧葬费1000元。原告张某1、李某3、李某4于2013年3月11日诉来本院,本案经调解无效。

二审查明的事实与一审判决认定事实一致。

[裁判结果]

XXXXXX人民法院于2013年9月2日作出民事判决。宣判后,某政府2提出上诉。XXX中级人民法院于2014年2月26日作出民事判决,维持了原审判决。

[裁判理由]

山东省XXX人民法院认为,维护道路交通秩序,预防和减少交通事故的发生,保护自然人人身安全、财产安全及其他合法权益,是我国道路交通安全法的基本精神。根据这一精神,车辆在道路上行驶均应遵守道路交通安全法的相关规定。本案中,被告张某2驾驶小型普通客车未按交通信号灯通行,未在确保安全、畅通的原则下通行的违法行为是事故的全部原因,某政府10交通警察支队乐陵大队认定被告张某2负事故的全部责任,三原告亲属李某2无事故责任,原、被告均没有异议,故某政府10交通警察支队乐陵大队德某某乐认字[2012]第1220号道路交通事故认定书事实清楚,证据充分,应当予以确认。原告张某1、李某3、李某4因亲属李某2死亡造成的经济损失如下:一、死亡赔偿金179474元。死者李某2系1951年4月15日出生,发生事故时已61周岁,故应按2012年山东省农民人均纯收入9446元的标准计算19年,计179474元。二、丧葬费21418.5元。根据XX人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释))的规定,丧葬费应按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算6个月,故按照山东省2012年职工平均工资42837元计算6个月计21418.5元。三、精神损害抚慰金10000元。本案交通事故造成原告张某1的丈夫、李某3、李某4的父亲李某2死亡,给各原告造成严重的精神损害,三原告要求精神损害抚慰金10000元,本院予以支持。四、医疗费151460.56元。有乐陵市中医院诊断证明、门诊收费单据、出诊费单据、某政府9住院病案、诊断证明、住院收费单据、乐陵市人民医院门诊收费单据为证,依法予以确认。三原告另主张的在乐陵市胡家街道办事处卫生花费的医疗费4946.82元,被告不予认可,且其未提交正式的医疗费单据,亦没有病案、诊断证明等证据相互印证,故本院不予支持。某政府1主张医疗费按照保险合同只赔偿医保用药,并提交某政府7司法鉴定意见书一份,证实死者李某2住院期间非基本医疗费用为39805.33元。对于被告这一主张,不应予以支持。理由是:第一、伤者、车主或者交通事故处理机构对于伤者应当按照基本医疗保险的要求选择用药这一事实均无决定权,有决定权的应是治疗机构,因此,伤者、车主也无法履行这项义务。对于医疗费审查适用的法律依据是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条,该条规定规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”。而某政府1提交的鉴定书证实的为死者李某2非基本医疗费用为多少,未对伤者医疗费用的必要性和合理性方面提交反驳证据,故对被告的这一主张,本院不予支持。五、护理费22834.78元。死者李某2两次住院期间共28天由其儿子原告李某4、女儿原告李某3护理。但根据本院从原告李某3工作单位某公司1调取的李某32012年4月份至2012年12月份的工资表情况看,李某22012年7月份住院期间,原告李某3的工资并没有停发,故对其要求李某2于2012年7月1日至2012年7月18日住院期间17天的护理费,本院不予支持;李某22012年10月份住院期间,原告李某3的2012年10月份的工资明显减少,对其要求李某2于2012年10月15日至2012年10月26日住院期间11天的护理费,本院予以支持。三原告主张出院后亦由二人护理,但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定:护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数,但三原告未提交相关意见证明李某2出院亦应由二人护理,故对其主张不予支持。因李某1鉴定需完全护理依赖,发生事故至其死亡,未超过二十年,故可认定出院后由其儿子原告李某4继续护理至其死亡,计l58天。原告李某4系乐陵市胡家街道办事处卫生院的职工,护理费按其平均工资为119.58元/天计算,有本院依法调取的李某4的工资表、停发工资证明为证,应当予以确认。原告李某3的工资标准按本院自某公司1调取的李某3的工资表为准,其平均工资为53.9元/天计算。综上,原告李某4的护理费为119.58元/天 186天=22241.88元,原告李某3的护理费为53.9元/天 11天=592.9元,共计22834.78元。某政府1主张三原告是以其亲属李某2因交通事故死亡为由提起的诉讼,所以某政府6鉴定书中营养期限、护理期限项与本案无关,对被告这一主张,不应予以支持。因为虽然三原告是以其亲属李某2因交通事故死亡为由提起的诉讼,但李某2并非当场或经抢救即死亡,而是经住院治疗、在家休养一段时间后又死亡,鉴定书鉴定的李某2营养期限、护理期限的项目是其生前必然发生的,与其是否死亡无关,原告只是不能依该鉴定书鉴定的李某2构成交通事故一级伤残主张残疾赔偿金,但可以依该鉴定书主张李某2的营养费、护理费。六、营养费5400元。经法医鉴定营养期限为180日,按每天30元计算,计5400元。原告主张营养费期限按186天计算,无相关依据,本院不予支持。某政府1称不承担营养费,未提交相关依据,不应予以支持。七、住院伙食补费840元。三原告亲属李某2两次住院28天,每天按30元计算。八、交通费2325.1元。死者李某2生前住院治疗期间转向某政府9支付交通费1200元及2012年10月15日再次入院、2012年10月26日出院,各花费交通费350元,有单据为证,应予支持。原告主张2012年7月18日出院乘坐的乐陵市中医院的120救护车花费交通费999.9元,但原告提交的票据为试机票,且未加盖公章,考虑三原告亲属李某2出院回家确需花费交通费,酌情支持350元。原告另主张的出租车费75.1元,被告予以认可,有出租车单据6张为证,应当予以支持。原告还主张交通费1104元,其称为家属去医院探望李某2产生的费用,依法不予支持。九、车辆损失费1456元。有评估报告为证,本院依法予以确认。十、鉴定费2200元(含评估费200元),有单据为证,依法予以确认。十一、事故救援费600元,以上共计398008.94元。有单据为证,应当予以支持。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定:机动车发生交通事故造成人身伤亡的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。本案肇事车鲁ND3K76号小型普通客车在某政府1入有机动车交通事故责任强制保险,该事故发生在保险期间,故某政府1应在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告张某1、李某4、李某3的经济损失。三原告要求精神损害抚慰金在机动车交通事故责任强制保险限额内先行支付,根据《最高人民法院关于机动车交通事故责任强制保险中精神损害抚慰金赔偿问题的复函》[2008]民一他字第25号规定:“精神损害赔偿与物质损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿次序,请求权人有权进行选择。请求权人选择优先赔偿精神损害,对物质损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿”,根据这一规定,原告张某1、李某4、李某3要求请求某政府2在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿三原告精神损害抚慰金的请求予以支持。则某政府1在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告张某1、李某4、李某3的经济损失121456元。对于原告张某1、李某4、李某3损失超出机动车交通事故责任强制保险限额部分(即死亡赔偿金79474元、丧葬费21418.5元、医疗费141460.56元、护理费22834.78元、营养费5400元、住院伙食补费840元、交通费2325.1元、鉴定费2200元(含评估费200元)、事故救援费600元,共计276552.94元。由交通事故责任人按照各自过错的比例分担责任。由于本案三原告亲属李某2无事故责任,被告张某2承担事故的全部责任,故被告张某2在机动车交通事故责任强制保险限额外向三原告张某1、李某4、李某3承担某政府14赔偿责任。由被告张某2投保的保险公司某政府1在商业第三者责任险限额内赔偿原告张某1、李某4、李某3的全部损失276552.94元。被告张某2不再承担赔偿责任,被告张某2为三原告垫付丧葬费10000元,被告张某2要求返还,于法有据,本院予以支持。对于某政府1提出不承担本案的诉讼费,不应予以支持。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定:“诉讼费用由败诉方负担”,因被告水安财产保险股份有限公司德州中心支公司依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定作为被告参加本案诉讼,故保险公司应承担本案的诉讼费用。根据《保险法》第六十四条规定:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”,本案中做鉴定是为了确定三原告所受经济损失的准确数额,鉴定费是必要的且合理的费用,故对于某政府1不承担本案鉴定费的主张,不应予以支持。为此,依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、((中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释))第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条及有关法律政策之规定,山东省XXX人民法院作出判决:一、某政府1在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告张某1、李某4、李某3医疗费10000元、精神损害抚慰金10000元、死亡赔偿金100000元、财产损失费1456元,共计121456元。二、某政府1在机动车交通事故责任强制保险限额外、商业第三者责任保险限额内赔偿原告张某1、李某4、李某3死亡赔偿金79474元、丧葬费21418.5元、医疗费141460.56元、护理费22834.78元、营养费5400元、住院伙食补费840元、交通费2325.1元、鉴定费2200元(含评估费200元)、事故救援费600元,共计276552.94元。三、以上第一至二项,某政府1于本判决生效后十日内通过本院履行。附:XXX人民法院帐户(在汇款附言中注明本案案号):户名:XXX人民法院开户行:中国农业银行乐陵市支行帐号:788101XXXXXl749四、被告张某2不承担民事赔偿责任,被告张某2已付10000元,待本判决书第一、二、三项履行后,由原告张某1、李某4、李某3退还被告张某210000元。被告中国某政府2如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7674元由某政府1承担7188元;由原告张某1、李某4、李某3承担486元,被告承担款项暂由原告张某1、李某4、李某3垫付,待判决生效后执行时一并交付给原告。

XXX中级人民法院审理认为,本案当事人争议的焦点问题是:一、原审对医疗费赔偿数额的认定是否正确。二、原审判令上诉人承担案件受理费及鉴定费是否具有事实与法律依据。

关于第一个焦点问题,原审对医疗费赔偿数额的认定是否正确。《中华人民共和国合同法》第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,上诉人援引的《机动车第三者责任保险条款》第二十五条属于格式条款,具有免除保险人责任,限制投保人权利的性质,属于免责条款。上诉人未能提供充分证据证明其在签订保险合同时已就相关保险免责条款向投保人尽到了明确说明义务,被上诉人张某2也不认可上诉人的该项主张。保险条款及保险单中对该免责问题的表述具有一定的专业性,一般人根据通常认知水平难以完全理解其真正含义。因此,虽然保险单中载明了相关约定,该免责条款并不产生法律效力。同时,本案受害人伤情严重,情势紧急,需要及时有效的救治,治疗期间由医疗机构根据病情用药,受害人和投保人均无法掌控,且上诉人也未提供有效证据证明受害人的非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。如果医疗机构在抢救、治疗伤者时确需使用超出医保范围内的药品而不使用,明显违反了以人为本、救死扶伤的理念,既不利于对伤者的救治,也不利于交通事故纠纷的及时化解。因此,原审判决上诉人赔偿非基本医疗费用39805.33元,具有事实与法律依据,并无不当。

关于第二个焦点问题,原审判令上诉人承担案件受理费及鉴定费是否具有事实与法律依据。《中华人民共和国保险法》第六十六条规定:“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用,除合同另有约定外,由保险人承担。”上诉人与被保险人在保险合同中对鉴定费的承担问题并未做出明确约定,故原审法院判令鉴定费由上诉人承担具有事实与法律依据。某政府13《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定:“诉讼费用由败诉方负担,胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的,人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”该条规定确立了诉讼费用由败诉方负担的基本原则。《机动车第三者责任保险条款》第七条是保险人与被保险人之间的约定,不能以此对抗交通事故的受害人,且上诉人未及时履行保险理赔义务是导致本案诉讼发生的重要原因。因此,原审判令上诉人承担诉讼费是正确的。

综上,上诉人的上诉理由不能成立,本院不予采纳。原审判决正确,依法应予维持。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费1030元,由上诉人某政府2负担。

法院评论

根据合同法和保险法的规定,采用保险人提供的格式条款订立保险合同时,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。实践中,大多数保险公司均未履行这一义务,保险条款及保险单中对免责问题的表述具有一定的专业性,一般人根据通常认知水平难以完全理解其真正含义。而且,部分交通事故的受害人伤情严重,情势紧急,需要及时有效的救治,治疗期间由医疗机构根据病情用药,受害人和投保人均无法掌控。如果医疗机构在抢救、治疗伤者时确需使用超出医保范围内的药品而不使用,明显违反了以人为本、救死扶伤的理念,既不利于对伤者的救治,也不利于交通事故纠纷的及时化解。因此,本案所涉及的非医保费用应由保险公司赔偿。

德州市中级人民法院网 2015年07月22日