一、患方及行为人信息

1. 患者基本信息

（1）姓名：__________  性别：__  年龄：__  联系方式：______________

（2）患者目前状态（可多选）：

□住院治疗中 

□已出院

□病情稳定 

□病情危重 

□已死亡 

□其他：__________

（3）患者既往情况（可多选）：

□有基础病史 

□无基础病史 

□有药物过敏史 

□无药物过敏史 

□过敏药物：__________

2. 主要交涉人员

（1）与患者关系（可多选）：

□直系亲属（父母 / 配偶 / 子女）

□旁系亲属 

□朋友 

□其他：__________

（2）主要交涉人员状态（可多选）：

□清醒 

□醉酒 

□情绪平稳 

□情绪激动 

□有暴力倾向 

□其他：__________

3. 参与人员群体情况（可多选）

（1）参与纠纷人员构成（可多选）：

□仅家属及亲友

□疑似职业医闹人员（陌生人员主导、话术统一、有组织煽动）

□疑似职业医闹补充

（2）参与起哄、煽动总参与人数约：___人

二、纠纷关键时间轴（必填）

1.纠纷首次发生时间：____年__月__日 

2.患方首次过激行为时间：____年__月__日 

3.本次上报时现场已持续时长：____小时 /____分钟

4.近 24 小时内升级情况（可多选）：

□无升级 

□明显升级 

□急剧恶化

三、纠纷原因（可多选）

□诊疗效果不满意 

□手术 / 操作争议 

□用药 / 输液问题 

□护理不当

□知情告知不足 

□病历书写争议 

□延误检查 / 治疗 

□其他：__________

四、患方态度及已发生对抗行为

1.患方态度（可多选）：

□平稳 

□较激动 

□情绪激烈 

□严重失控已实施 / 扬言

2.实施行为（可多选）：

□在科室大声吵闹、辱骂医护人员□围堵医生办公室、护士站

□阻拦正常诊疗、干扰就医秩序□推拉、威胁、恐吓医务人员

□有肢体冲突、打人伤人苗头

□抢夺病历、损坏公共物品

□跟踪、围堵、骚扰医护人员

□扬言拉横幅、摆花圈、停尸闹事

□扬言投诉、信访、媒体曝光、网络发酵

□组织、煽动他人共同施压

□其他过激行为：________________________________

五、患方主要诉求（可多选）

□要求解释诊疗情况 

□封存 / 复印病历 

□赔礼道歉

□减免医疗费用 

□经济赔偿 万元 

□追究相关人员责任

□其他：________________________________

六、科室已采取处置措施（可多选）

□多次沟通、安抚情绪

□科室内部诊疗自查

□已封存病历 

□已复印病历

□固定证据（录音 / 监控 / 聊天记录）

□上报科室负责人

□联系安保预警

□已拨打 110 报警 

□警方已到场处置

□其他：______________________________

七、舆情与外部风险（可多选）

1.是否有媒体 / 记者介入：

□无 

□有，媒体名称：____________

2.是否有人拍照录像、发抖音 / 朋友圈

□无 

□有

3.舆情扩散风险（可多选）：

□低 

□中 

□高

八、现场秩序与安全情况（可多选）

1.当前现场是否可控：

□可控 

□基本可控 

□失控

2.是否影响正常诊疗：

□未影响 

□部分影响 

□完全中断诊疗

3.医护人员人身安全：

□安全 

□有风险

 □已受威胁 / 攻击

九、风险评估（可多选）

□一般风险，可继续沟通

□中等风险，存在投诉、信访风险

□重大风险，极易扰序、闹事、引发舆情

十、下一步事态预判（科室填写，可多选）

预计患方下一步可能：

□继续在科室聚集施压

□前往门诊 / 行政楼闹事

□联系媒体、网络曝光

□组织更多人员到场

□其他：________________________

十一、申请应急支持事项（可多选）

□指派应急处置专员介入指导

□协调安保力量现场稳控

□组织院内专家会诊 / 论证

□法务人员介入支持

□启动医患危机应急处置预案

□联合多部门共同沟通处置

□协调公安部门进一步处置

□其他：____________________________________________

汇报科室：________________

汇报人：________________  

联系电话：________________

日期：______年____月____日