一、患方及行为人信息
1. 患者基本信息
(1)姓名:__________ 性别:__ 年龄:__ 联系方式:______________
(2)患者目前状态(可多选):
□住院治疗中
□已出院
□病情稳定
□病情危重
□已死亡
□其他:__________
(3)患者既往情况(可多选):
□有基础病史
□无基础病史
□有药物过敏史
□无药物过敏史
□过敏药物:__________
2. 主要交涉人员
(1)与患者关系(可多选):
□直系亲属(父母 / 配偶 / 子女)
□旁系亲属
□朋友
□其他:__________
(2)主要交涉人员状态(可多选):
□清醒
□醉酒
□情绪平稳
□情绪激动
□有暴力倾向
□其他:__________
3. 参与人员群体情况(可多选)
(1)参与纠纷人员构成(可多选):
□仅家属及亲友
□疑似职业医闹人员(陌生人员主导、话术统一、有组织煽动)
□疑似职业医闹补充
(2)参与起哄、煽动总参与人数约:___人
二、纠纷关键时间轴(必填)
1.纠纷首次发生时间:____年__月__日
2.患方首次过激行为时间:____年__月__日
3.本次上报时现场已持续时长:____小时 /____分钟
4.近 24 小时内升级情况(可多选):
□无升级
□明显升级
□急剧恶化
三、纠纷原因(可多选)
□诊疗效果不满意
□手术 / 操作争议
□用药 / 输液问题
□护理不当
□知情告知不足
□病历书写争议
□延误检查 / 治疗
□其他:__________
四、患方态度及已发生对抗行为
1.患方态度(可多选):
□平稳
□较激动
□情绪激烈
□严重失控已实施 / 扬言
2.实施行为(可多选):
□在科室大声吵闹、辱骂医护人员□围堵医生办公室、护士站
□阻拦正常诊疗、干扰就医秩序□推拉、威胁、恐吓医务人员
□有肢体冲突、打人伤人苗头
□抢夺病历、损坏公共物品
□跟踪、围堵、骚扰医护人员
□扬言拉横幅、摆花圈、停尸闹事
□扬言投诉、信访、媒体曝光、网络发酵
□组织、煽动他人共同施压
□其他过激行为:________________________________
五、患方主要诉求(可多选)
□要求解释诊疗情况
□封存 / 复印病历
□赔礼道歉
□减免医疗费用
□经济赔偿 万元
□追究相关人员责任
□其他:________________________________
六、科室已采取处置措施(可多选)
□多次沟通、安抚情绪
□科室内部诊疗自查
□已封存病历
□已复印病历
□固定证据(录音 / 监控 / 聊天记录)
□上报科室负责人
□联系安保预警
□已拨打 110 报警
□警方已到场处置
□其他:______________________________
七、舆情与外部风险(可多选)
1.是否有媒体 / 记者介入:
□无
□有,媒体名称:____________
2.是否有人拍照录像、发抖音 / 朋友圈
□无
□有
3.舆情扩散风险(可多选):
□低
□中
□高
八、现场秩序与安全情况(可多选)
1.当前现场是否可控:
□可控
□基本可控
□失控
2.是否影响正常诊疗:
□未影响
□部分影响
□完全中断诊疗
3.医护人员人身安全:
□安全
□有风险
□已受威胁 / 攻击
九、风险评估(可多选)
□一般风险,可继续沟通
□中等风险,存在投诉、信访风险
□重大风险,极易扰序、闹事、引发舆情
十、下一步事态预判(科室填写,可多选)
预计患方下一步可能:
□继续在科室聚集施压
□前往门诊 / 行政楼闹事
□联系媒体、网络曝光
□组织更多人员到场
□其他:________________________
十一、申请应急支持事项(可多选)
□指派应急处置专员介入指导
□协调安保力量现场稳控
□组织院内专家会诊 / 论证
□法务人员介入支持
□启动医患危机应急处置预案
□联合多部门共同沟通处置
□协调公安部门进一步处置
□其他:____________________________________________
汇报科室:________________
汇报人:________________
联系电话:________________
日期:______年____月____日
夜雨聆风