考试重点之胸腔积液

1. 男，62 岁。咳嗽、胸闷、气促 2 周。髙血压病史 10 年。查体：BP 150/90 mmHg, 气管左移，右胸叩诊实音，右肺呼吸音消失。 该患者最可能的诊断是

A. 冠心病           

B. 胸腔积液

C. 肺炎

D. 心力衰竭

E. 肺血栓栓塞

2. 男，26 岁。发热、咳嗽 3 天。胸部 X 线片示右下肺炎，右侧少量胸腔积液。血 WBC 14. 5 X 10⁹ /L, NO. 85。给予静脉点滴头孢曲松抗感染 3 天，体温无明显变化。査体示右肩胛线第 8 肋以下语颤减弱，叩诊呈实音。 此时应采取的措施为   

A. 继续目前治疗

B. 胸腔穿刺抽液检査

C. 痰培养 + 药敏

D. 换用阿奇霉素

E. 换用喹诺酮类药物

3. 女, 24 岁。发热 4 天，体温波动于 38.2〜39. 5 ℃。化验血: Hbl 34 g/L,WBC 14. 5X10⁹ /L, NO.85。胸部 X 线片提示左侧胸腔积液。胸水常规：有核细胞 6000 X 10⁶ /L, 多核 0. 89. 胸水生化；PH 6.9, LDH 1400 U/L, 葡萄糖 0.8 mmol/L, ADA 48 U/L。该患者除抗感染治疗外，还应采取的重要处理措施是

A. 胸腔闭式引流          

B. 抗结核治疗

C. 胸膜活检

D. 胸腔镜检査

E. 胸腔内注射抗生素

答案

1.B

2.B

3.D

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胸腔积液

一、概述

任何因素是胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（简称胸水），可压迫周围的肺组织，影响呼吸功能。依据胸腔积液的液体性状可分为：浆液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。

二、病因和发病机制

三、临床表现

1. 胸腔积液的症状：

积液量小于 300 ml 时：可无症状

少量积液时：可有刺激性干咳，患侧胸痛（随积液量增多可减轻或小时）

积液量大于 500 ml 时：可出现呼吸困难

2. 基础疾病表现：

发热等中毒症状；心力衰竭、腹水或水肿；胸痛、消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状

四、体征

少量积液：常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸运动减弱

中大量积液：呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，气管移向健侧，语颤&共振减弱或消失，既野趣叩诊浊音/实音，积液上方有时可及支气管呼吸音

五、辅助检查

1. 胸水检查

外观：漏出液透明清亮，不凝固，比重  ＜ 1.018；渗出液多种颜色

细胞计数：漏出液常＜100*10^6 /L，以淋巴细胞与间皮细胞为主；漏出液的 WBC 常 ＞ 500*10^6 /L，脓胸时可达 10 000*10^6 /L 以上。中性粒 ↑ —— 急性炎症，L ↑ —— 结核性、肿瘤性，E ↑ ——  寄生虫或 CTD。RBC ＞ 100*10^9 /L 时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死，MCV ＞ 外周血 50% 为血胸

蛋白质：渗出液蛋白含量较高， ＞ 30 g/L，胸水/血清比值大于 0.5；漏出液蛋白 ＜ 25 g/L， 白蛋白为主，Rivalta 试验（—）

细胞学：肿瘤细胞、狼疮细胞等

pH：正常胸液接近 7.6，pH 降低见于多种原因， ＜ 7.0 仅见于脓胸和食管破裂。pH 对感染的鉴别价值由于葡萄糖

病原体：涂片查找细菌及培养，结核菌培养，镜检阿米巴滋养体等

类脂：乳糜胸的胸水离心不沉淀，苏丹 III 染成红色，TG ＞ 1.24 mmol/L，胆固醇不高，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸胆固醇多大于 5.18 mmol/L，TG 正常，见于陈旧结核性胸膜炎、恶性胸也、肝硬化和 RA。

葡萄糖：正常胸液与血相近，漏出液与大多数渗出液正常；脓胸、RA、SLE、TB 和恶性胸水含量均可 ＜ 3.3 mmol/L，肿瘤引起者提示广泛浸润

酶：① LDH：渗出液 LDH ＞ 200 /L，血 LDH/ 胸水 LDH 比值，LDH ＞ 500 U/L 提示为恶性肿瘤或已并发细菌感染；② 淀粉酶：可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤、食管破裂等；③ ADA：大于 45 U/L 强烈提示 TB，但合并 HIV 时不高

免疫学

肿瘤标志物

2. 胸部 X 线检查

少量：肋膈角变钝

中量：向上、向外的弧形上缘积液影

大量：患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧

包裹性积液：不随体位改变，边缘光滑饱满

肺底积液：假性膈肌升高和或形状的改变

CT 有助于病因诊断

3. 超声检查：确定有无胸水的首选检查，并协助穿刺定位

4. 胸膜活检

5. 胸腔镜或开胸活检

5. 支气管镜

六、诊断与鉴别诊断

1. 确定有无胸水

超声探测、胸部 CT 可确定，中量以上胸水可有明显症状体征。需与胸膜粘连、胸膜增厚鉴别

2. 确定胸水性质

3. 寻找胸水的病因

4. 治疗原则：病因治疗，反复抽液（渗出性）

症状：① 发热、盗汗、乏力、全身不适等结合中毒症状；② 干咳、胸痛；③ 大量胸水时可有胸闷、气促

体征：见前述

二、诊断与鉴别诊断

1. 诊断：① 上述症状、体征；② 胸水常规符合以淋巴细胞为主的渗出液、胸水 ADA＞50U/L；③ PPD 强阳性；④ 胸水找到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查组织病理诊断结核病变；⑤ 诊断性抗结核治疗，体温迅速下降，胸水明显吸收，甚至完全消失

2.鉴别诊断：

① 类肺炎性胸水：多及急性，渗出性表现，经有效抗生素治疗可吸收

② 恶性胸水：多油肺癌、乳腺癌及其他部位恶性肿瘤胸膜转移所致，恶性胸膜间皮瘤亦引起。多数患者不发热，常有不能缓解的胸痛，多为血性胸水

③ 风湿性疾病所致胸水：如 RA、SLE，多为双侧胸腔积液

④ 可导致漏出液的各种疾病：心、肝、肾功能不全，低蛋白血症

三、治疗

一般治疗：休息、营养支持和对症治疗

抽液治疗：可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速腹胀。并发症：①复张后肺水肿→立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，必要时需机械通气；②胸膜反应或过敏反应→立即停止抽液，平卧，必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.5 ml，密切观察病情，注意血压，防止休克

抗结核治疗

糖皮质激素：只有在全身严重中毒症状、大量胸水致呼吸困难时，可考虑在抗击和同时加用。

二、临床表现：原发肿瘤表现；恶性胸水特点：① 胸水生长速度块；② 积液量大，常因胸水压迫出现呼吸困难；③ 胸水呈血性

三、诊断：① 胸水中肿瘤细胞或胸膜活检组织学及原发肿瘤的发现均有确诊意义；② 胸水中各种 TM，如 CEA、CA125、CA199 等显著升高有辅助意义

四、鉴别诊断：主要与以上良性胸水鉴别

五、治疗

原发病治疗；

反复胸腔穿刺抽液；

化学性胸膜固定术

二、临床表现

血胸量 ≤ 500 ml 为少量血胸，500-1000 ml 为中量，＞1000 为大量血胸。

低血容量休克表现：不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等

胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向检测一位、患侧叩诊浊音和呼吸音减低等

积血增加压迫至患侧非萎缩，推挤纵隔使健侧肺也受压，并影响腔静脉回流，严重影响呼吸、循环功能。

进行性血胸：

①脉搏逐渐加快、血压降低；

②虽经补充血容量血压仍不稳定，或血压升高后又下降；

③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低；

④检测胸腔积存血的血红蛋白和红细胞计数和周围血相接近，且离题后迅速凝固；

⑤胸腔闭式引流量每小时超过 200 ml，持续 3 小时；

⑥虽然胸穿或引流均无液体流出，但是 X 线检查胸腔积液影继续增大。

凝固性血胸：短时间积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用，胸腔内积血凝固形成。凝血块机化后限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。

征象如下：

① 胸穿抽出血液确诊血胸，但是引流不出积血；

② X 线检查胸腔仍有大量积液；

③超声检查胸腔内有大量非液性暗区。

感染性血胸：

① 有畏寒、高热等感染的全身表现；

② 抽出的胸水出现浑浊或絮状物提示感染；

③ 检测胸水 WBC 计数明显 ↑，RBC/WBC 达 100：1，可以确定为感染性血胸。

三、诊断: 胸部 X 线，CT，B 超，胸膜腔穿刺

四、鉴别诊断：结核性胸膜炎，恶性胸水

五、治疗

非进行性血胸：胸腔穿刺、胸腔闭式引流，及时排除积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染

血胸持续存在会增加凝固或感染风险，闭式引流指针应放宽

进行性血胸应及时开胸探查

凝固性血胸应待稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表现血凝块机化而形成的包膜

感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺腹胀不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜

急性和慢性；化脓性、结核性和特意病原性脓胸；全脓胸和局限性。

病因

肺内感染灶 → 未有效控制；其他部位病灶 → 直接/经淋巴侵入胸膜引起；脓毒血症/败血症 → 血行播散

肺炎球菌、链球菌多见但逐渐建超，葡萄球菌尤其是耐药金葡菌大大增多，尤以小儿更多，且不易控制；还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌、厌氧菌等。

二、诊断

胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断措施，余同前

三、治疗原则

依据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，足量使用，至体温正常后 2 周以上

控制原发感染，全身支持治疗，给予高热量、高蛋白及富含维生素的饮食，注意水和电解质平衡、纠正贫血的那个

彻底排尽脓液，使肺早日复张

1. 急性脓胸未及时治疗，经 6-8 周逐渐进入慢性期

2. 急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不恰当或插入过身，导致排脓不畅

3. 脓腔内有异物存留，使胸膜腔内感染难以控制

4. 合并支气管或食管瘘而未及时处理灵活胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复继发感染，致脓腔不能闭合

5. 有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。

二、特征

脏、壁层胸膜坚硬肥厚 → 肺不能膨胀 → 脓腔不能缩小 → 感染不能控制

壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢 → 肋间隙变窄 → 胸廓塌陷

脓腔壁收缩使纵隔向患侧异味

严重影响呼吸功能，部分患者有杵状指

三、临床表现

常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状

有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状

四、诊断

病史 + 体检 + 胸片；脓腔造影或瘘管造影可明确范围和部位；支气管胸膜瘘可用亚甲蓝经瘘口注入（吐出蓝色痰液可证实）

五、治疗原则

改善全身情况，消除中毒症状和营养不良

消灭致病原因

若未做过引流，需做胸腔穿刺，化验、培养脓液，明确致病菌

消除脓腔，尽力使肺复张，恢复肺功能

六、常用手术

改进引流，胸膜纤维板剥除术，胸廓成形术，胸膜肺切除术

题目解析

例 1：结合症状（咳嗽、胸闷、气促 2 周）与体征（气管左移，右胸叩诊实音，右肺呼吸音消失），诊断胸腔积液不难。冠心病一般无咳嗽及明显肺部体征，肺炎一般不引起气管移位、一侧肺呼吸音消失，心力衰竭引起的肺循环淤血时多为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、听诊及湿啰音，肺血栓栓塞一般不引起气管移位。

例 2：肺炎抗感染 3 天，体温无明显变化+右肩胛线第 8 肋以下语颤减弱，叩诊呈实音，考虑为肺炎引起的胸腔积液，首先给予胸腔穿刺，不仅可用于诊断，也是治疗手段

例 3：结合患者急性起病、高热、高血象及胸水细胞计数，急性脓胸可能性大，但考虑到 pH ＜ 7.0 仅见于脓胸和食管破裂，LDH ＞ 500 U/L 提示为恶性肿瘤或已并发细菌感染，脓胸、RA、SLE、TB 和恶性胸水含量均可 ＜ 3.3 mmol/L ，ADA 大于 45 U/L 强烈提示 TB，而患者胸水各指标均高于此，提示病情复杂，当前已行胸腔穿刺，应抗感染同时进一步行胸腔镜检查，不仅可明确诊断，也可及时治疗，以免延误病情。