【住培思考】教学查房教案-41—支气管哮喘的规范化诊治与阶梯管理

以问题为导向，以实用为前提，以指南为标准--感谢大家的意见和建议，继续逐步完善。

教学查房是住培教学的核心活动，在繁忙的临床工作中组织一次高质量查房，需要指导医师精心设计。本脚本将实习生、进修生纳入统一管理，签到以住培学员为主，其他人员按要求参与，确保教学活动全覆盖。---但是，还是希望把进修生等纳入进来，既体现医院的教学理念，又完成了进修带教，增加了人员互动，多好的机会！

基本信息：

本次查房贯穿“症状模式-可变性气流证据-控制水平评估-阶梯治疗”的纵向思维链条，遵循支气管哮喘诊疗的“三步法则”：一问症状（喘息、咳嗽、胸闷的特征与诱因）、二查可变性（肺功能/激发试验/峰流速变异率）、三定阶梯治疗（控制药物+缓解药物，按GINA阶梯升级/降级）。重点训练学员掌握：哮喘的规范诊断流程（症状+可变性气流证据）、肺功能检查的解读（支气管舒张试验、激发试验、PEF变异率）、GINA控制水平评估方法（ACT问卷+临床评估）、阶梯治疗原则（含ICS的缓解治疗替代单纯SABA序贯治疗）、吸入装置的正确使用，以及急性发作严重度分级与分层处理。

教学目标一览表

感谢关注，我们继续，落实中改进啊！

开始前：此步骤核心是问诊示范、重点查体、关键沟通，处处体现人文。时间有限，聚焦核心信息，不求面面俱到。指导医师全程观察学员操作，及时纠正易错点；指导医师做好床旁记录，重点记录学员操作亮点与不足。

场景：呼吸内科门诊诊室。

患者小刘坐在诊察椅上，精神状态良好，无呼吸急促，家属（女友）陪同。

责任护士（首先汇报，约1.5分钟）：

“阿甘老师、各位医师。患者小刘，26岁，因‘反复发作性喘息、胸闷2年，加重3天’来呼吸内科门诊就诊。来院时生命体征：T 36.5℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 115/75mmHg，SpO2 98%（空气）。已建立门诊病历，肺功能检查已完成。”

主管医师（大力，脱稿汇报，约3分钟）：

“感谢护士老师。我汇报病史。

患者小刘，26岁，公司职员，因‘反复发作性喘息、胸闷2年，加重3天’就诊。

现病史：2年前开始出现反复发作性喘息、胸闷，多于夜间或凌晨发作，每年发作10余次。发作时感觉‘胸口发紧、呼吸不畅’，常伴有咳嗽，可听见‘嘶嘶’的喘息声，无痰或少痰。每次发作持续数小时，自行喷‘万托林’（沙丁胺醇气雾剂）2-4喷后可逐渐缓解。发作间期完全无症状，能正常运动和工作。近1年运动跑步后也容易诱发喘息。3天前因受凉后症状加重，昨日夜间发作2次，均需用药缓解。发病以来，精神状态可，因反复发作导致夜间睡眠中断，工作压力大时症状更重。

既往史：幼儿时曾诊断‘湿疹’，5年前患‘过敏性鼻炎’，季节性喷嚏、流涕，曾用鼻喷剂治疗后好转。否认吸烟饮酒。否认药物过敏史。

个人史及家族史：母亲有过敏性鼻炎史，无明确哮喘病史。

入院查体：生命体征如上。神清，无紫绀，无辅助呼吸肌参与。双肺呼吸音清，呼气相稍延长，未闻及干啰音。心率84次/分，律齐。余查体未见异常。

辅助检查：

肺功能（就诊当天）：基础FEV₁/FVC = 76%，FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）= 82%；支气管舒张试验（吸入沙丁胺醇400μg后15分钟）：FEV₁增加15%，绝对值增加220ml（舒张试验阳性）

血常规：WBC 6.5×10⁹/L，N 55%，EOS 0.35×10⁹/L（轻度升高）

总IgE：150 IU/mL（正常<100，提示过敏状态）

FeNO（呼出气一氧化氮）：45 ppb（>50 ppb为强阳性；本例45 ppb属于中度升高，提示2型气道炎症存在可能性）”

阿甘医师（对团队低语，教学点）：

（设计说明：床旁阶段指导医师不得进行教学点评，此处仅为教案记录。）

“大家注意，这个病例非常典型：1.发作性、可变性喘息——夜间凌晨加重、运动诱发、间歇期正常；2.舒张试验阳性（FEV₁增加≥12%且绝对值≥200ml）——可变性气流证据明确；3.过敏背景——湿疹、过敏性鼻炎、总IgE升高、血EOS轻度升高。这些都强烈指向哮喘诊断。临床上，很多哮喘患者在发作间期肺功能可以完全正常，此时舒张试验阴性不代表没有哮喘，需要结合激发试验等进一步确诊。”

床旁医患沟通：

阿甘医师：

“小刘，你好。我是呼吸科阿甘医生。你这两年的喘息情况我们看得很清楚了。你有过敏史，加上肺功能检查提示气道有明显的‘可逆性变化’——也就是说，你发作时气道收缩、呼吸不畅，用药后气道就打开了。这个叫支气管哮喘，是一种气道的慢性炎症性疾病。好消息是，这个病可以很好地控制——让你几乎不再发作，正常生活、正常工作，甚至运动。我们不是靠临时喷药救急，而是需要规范地长期用药来‘治本’。你来得正是时候，我们会给你一个完整的方案。”

床旁关键问诊：

阿甘医师：

“大力，现在问几个关键问题：

关于症状特征：小刘，你发作时能不能听到‘嘶嘶’的声音？是吸气时还是呼气时为主？咳嗽是干咳还是有痰？（评估支气管痉挛特征）

关于诱因：哪些情况容易诱发？运动、冷空气、花粉、尘螨、感冒？（识别过敏源和触发因素）

关于夜间症状：晚上睡觉有憋醒吗？一周几次？（夜间症状是控制不佳的重要标志之一）

关于既往用药：你平时规律用药吗？还是只在发作时吸药？过去一年有没有因为严重发作去急诊的情况？（评估日常控制水平）

关于过敏史：平时鼻子好不好？有没有皮肤湿疹？家里有没有养宠物？（明确过敏性鼻炎等合并症）”

患者回答：

发作时能听到嘶嘶声，主要是呼气时明显；咳嗽是干咳，没痰

运动跑完步后会喘，冷空气和换季时容易发，闻到烹饪油烟也发过

晚上偶尔会憋醒，最近一周一周下来两三次

平时就不舒服了才喷两下万托林，没正规用过其他药；去年冬天感冒时发过一次，去挂了急诊雾化后好转，没住院

小时候起过湿疹，现在犯鼻炎；家里不养宠物

床旁查体授权：

阿甘医师：

“大力，请你为患者进行一次重点查体。重点关注：①肺部听诊（有无呼气相干啰音）；②呼吸频率、有无辅助呼吸肌参与；③口唇和指甲有无紫绀；④鼻腔黏膜和咽部状况；⑤有无杵状指（排除其他慢性肺病）。”

大力医师（操作）：

肺部听诊：双肺呼吸音清，呼气相稍延长，未闻及干啰音（缓解期常见）

呼吸频率：18次/分，无辅助呼吸肌参与

口唇、甲床：红润，无紫绀

鼻腔黏膜：轻度充血，下鼻甲稍有肥大

杵状指：无

床旁离场：

“小刘，谢谢你的配合。我们会到示教室讨论你的病情和治疗方案。请稍等，我们很快回来跟你详细解释。”

有序离场：全体学员安静离开诊室。

写在前面：本环节是临床思维训练的“重头戏”。学员可能卡壳或答偏，这正是指导师引导的价值。通过分层提问、情景模拟、递进追问，逐步构建完整的诊疗思维链。教学秘书做好讨论记录，重点记录学员发言要点、指导医师引导思路及核心教学知识点；指导医师遵循“学员主体、教师引导”的原则，避免“一言堂”，充分调动学员积极性。

场景：示教室。

投影准备：肺功能曲线图（舒张试验阳性前后对比）、GINA 2025阶梯治疗图、FeNO结果解读图、吸入装置操作示意图。

（一）床旁阶段回顾与点评（约5分钟）

阿甘医师（运用“三明治”原则逐个点评）：

“首先回顾床旁阶段。大家表现整体规范，病史采集完整，查体到位。

小明（一年级）：你对呼气相干啰音和哮喘基本症状的识别很准确（肯定）。如果下次能主动思考一下‘为什么哮喘患者发作间期听诊可以完全正常’，就更好了——因为哮喘是间歇性发作的，缓解期气道痉挛消失，但也可能只是轻度改变不易察觉（改进建议）。你的听诊基础不错，继续加强（再次肯定）。

小芳（二年级）：病史追问很完整，特别是过敏史、夜间症状、既往用药和急诊史（肯定）。接下来我们要练习如何把这些信息和肺功能、FeNO结果‘串联’起来，评估控制水平和制定阶梯治疗方案（改进建议）。你的临床思维很好，继续保持（再次肯定）。

大力（三年级）：床旁汇报重点突出，查体规范，特别是注意到呼气相干啰音和缓解期体征（肯定）。接下来我们要把阶梯治疗原则、控制药物选择和吸入装置教育理清楚，同时学会如何向患者解释‘为什么必须用激素’（改进建议）。你的综合能力已经很出色，继续保持（再次肯定）。”

（二）哮喘诊断与评估（约12分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在回到示教室。首先请二年级小芳，按照GINA 2025诊断标准，明确这个患者的哮喘诊断并进行控制评估。”

小芳医师（二年级）：

第一步：哮喘诊断（核心——症状模式+可变性气流证据）

诊断结论：支气管哮喘（确诊）

2025年GINA更新要点：术语从“可变性呼气气流受限”调整为“可变性呼气气流”，删除“受限”一词。这一变更强调哮喘本质是气道功能随时间的变化性，而非固定的持续性阻塞，避免因单次肺功能正常而漏诊哮喘。张旻教授解读该更新是“从‘截断值诊断’向‘动态功能评估’的转变”，体现了对哮喘异质性和气道病理生理变化的深刻认识。

小芳（补充诊断流程）：

根据2026年中国支气管哮喘基层诊疗指南，哮喘诊断的优选路径为：

患者有哮喘样症状时，首选支气管舒张试验或PEF日变异率作为可变气流确诊依据（1，C）

如上述阴性、FEV₁≥70%预计值且无呼吸道感染，建议转诊行支气管激发试验；或启动含ICS的诊断性治疗至少4周后重复肺功能

第二步：哮喘控制水平评估

根据2025年GINA指南，控制评估包含两个维度：

1. GINA症状控制分级（近4周）：

结论：本例未控制。提示需升级治疗。

2. ACT问卷调查评分：

阿甘医师：

“很好！诊断明确，控制评估也完成了。大家注意，这个患者虽然肺功能正常、发作间期无症状，但从ACT评分和GINA症状分级来看，控制状态为‘未控制’，需要上升治疗级别。”

（三）哮喘的阶梯治疗（约12分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在进入核心环节——这个患者怎么治？请大力根据GINA 2025阶梯治疗方案，讲解药物选择原则。”

大力医师（三年级）：

第一步：治疗总原则和核心理念变革

根据GINA 2025和中国2026年基层哮喘指南，哮喘治疗的两大核心更新为：

将含ICS的缓解治疗（抗炎缓解治疗）推广至所有级层的哮喘管理

强调全面摒弃SABA单药治疗模式，即使对轻度患者，也要求规范使用ICS-福莫特罗作为抗炎缓解药物

第二步：GINA阶梯治疗方案（成人/青少年）

第三步：本例治疗方案选择

患者为GINA阶梯2/3：

评估：GINA症状控制为未控制，ACT评分约14-16分（未控制），最近一年有一次急诊史

判断：需要阶梯升级治疗

首选方案：阶梯2或阶梯3方案，具体选哪种取决于关键临床特征

方案对比：

结论：本例推荐阶梯2——低剂量布地奈德/福莫特罗维持治疗（1吸 bid）+ 按需布地奈德/福莫特罗（单吸入器维持与缓解治疗，SMART策略）。

第四步：特殊治疗（备选生物制剂）

对于阶梯4及以上仍控制不佳的患者，需评估2型炎症（FeNO≥35 ppb、血EOS≥300/μl等），考虑加用抗IL-5Rα（本瑞利珠单抗）、抗IL-5（美泊利单抗）、抗IL-4Rα（度普利尤单抗）、抗IgE（奥马珠单抗）。本例FeNO 45 ppb属中度升高，可考虑这属于提示2型炎症的生物学证据，但目前无需升级到生物制剂这一层级。经推荐使用ICS-福莫特罗（福莫特罗为速效、长效β2激动剂，特点是起效快，可作为缓解剂使用），安全有效。FeNO 45 ppb说明患者对ICS治疗可能敏感，推测疗效好。

第五步：吸入装置培训的重要性

第六步：患者教育四大核心要点

解释哮喘本质：哮喘是慢性气道炎症性疾病，即使无症状时气道炎症依然存在

明确两种药物职能：缓解药（急性发作使用）、控制药（长期、每日使用）

纠正“只用救急药，不用控制药”的错误观念

制定书面行动计划：包括何时增减药物、何时就医

肺功能室技师：“大力讲得非常好。补充两点：

FeNO的辅助价值：FeNO 45 ppb属于中度升高，提示存在气道2型炎症，可作为ICS治疗有效的预测指标。

小气道功能障碍的识别：舒张试验前小气道指标（FEF₂₅%₋₇₅%、MMEF）如果低于预计值65%，可作为辅助诊断的依据。”

（四）哮喘急性发作的分层处理（约10分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在请三年级大力继续讲解——如果这个患者出现急性发作，我们怎么处理？”

大力医师（三年级）：

哮喘急性发作的处理核心是纠正低氧血症和快速缓解支气管痉挛。

第一步：发作严重度分层评估

第二步：分层处理方案

第三步：抗生素和辅助检查

1. 大多数急性发作由病毒感染诱发，不常规使用抗生素，仅限有明确细菌感染征象时使用。

2. 危重度判断需动脉血气分析、血常规、电解质、心电图。

第四步：出院指征和随访

阿甘医师：

“很好！急性发作处理的关键是——抗炎优先于扩支气管，早用全身激素，不要等到重度再补。”

（五）长期管理与预防（约8分钟）

阿甘医师（引导）：

“好，现在请二年级小芳讲解哮喘的长期预防措施和患者自我管理。”

小芳医师（二年级）：

哮喘的长期管理三大支柱是：

1. 环境控制（减少过敏原暴露）

2. 药物治疗（阶梯治疗，含ICS）

3. 患者自我管理（书面行动计划，定期复诊，理解识别前驱症状）

非药物干预措施：

阿甘医师：

“很好！记住：哮喘不是‘发作一下喷两下’，预防性治疗和环境控制才是根本。”

（六）患者教育模拟（约5分钟）

阿甘医师（引导）：

“最后一个环节——沟通。请大力医师模拟向患者解释：为什么不能只按需吸药？为什么必须用激素？为什么需要长期管理？”

大力医师（沟通模拟）：

“小刘，我跟您解释一下您的情况和治疗方案。

第一，这个病是什么？您的哮喘本质是气道慢性炎症，就像皮肤被火烧了会红肿、痛、痒一样，您的气道里也有‘小火苗’，只是不发病时您感觉不到。一遇到冷空气、运动、过敏原这些‘风’，小火苗就变成大火，气道就收缩了，您就开始喘。

第二，怎么治？过去的方法只救大火，但小火苗一直都在，所以动不动就又发作了。我们现在的方案是——两种药合二为一，用‘布地奈德福莫特罗’：

每天早晚各吸一次——这就是‘灭火’的小水枪，把小火苗扑灭，让气道不发炎，您就不容易发作了

一旦感觉有点发作，您再用它喷一次——它能快速扩张气管，同时加重‘灭火’效果用一个药管两件事，方便、有效、安全。

第三，为什么不能只用原来的万托林？万托林只是个‘吹风机’，只把收缩的气道吹开，但不灭火。所以会‘发作—用药—缓解—再发作’，反复循环，最终可能发展成更严重的难治性哮喘。

第四，长期怎么管理？

每日早晚两次规律吸入，至少坚持3-6个月（等到哮喘完全控制后再评估减药）

定期复查肺功能和FeNO评估炎症控制情况

每年打流感疫苗

如果三天内两次发作或夜间憋醒，要增加剂量或就医

平时注意防护冷空气、花粉季戴口罩、家里不养宠物、定期洗床上用品

您还有什么问题吗？”

阿甘医师（点评）：

“大力的沟通做到了四点：①用比喻（小火苗）解释了气道炎症的实质；②讲清了升级用药理由；③破除了患者‘只用救急药’的错误观念；④交代了长期管理要点和急性发作的预兆识别。非常好。”

（七）教学总结与要点回顾（约3分钟）

阿甘医师（总结）：

“今日路径回顾：发作性喘息+过敏史 → 肺功能舒张试验阳性+FeNO升高 → 诊断哮喘（GINA 2025诊断标准） → GINA症状控制分级为‘未控制’ → ACT评分14-16分 → 阶梯升级治疗（阶梯2：低剂量布地奈德/福莫特罗 SMART方案） → 制定书面行动计划并教授吸入技巧。

哮喘的诊疗，核心是动态评估，阶梯管理。

我们的任务是：一诊断，二评估，三阶梯选择，四患者教育，五长期随访。

五个‘记住’：

1. 记住诊断：症状（发作性、可变性、夜间加重）＋可变性气流证据（支气管舒张试验阳性/PEF变异率>10%/激发试验阳性）

2. 记住评估：ACT问卷<20分+GINA症状分级提示未控制→需要升级

3. 记住治疗变革：全面摒弃SABA单用，含ICS缓解治疗为基石

4. 记住SMART策略：布地奈德/福莫特罗兼具抗炎与快速扩张作用，单吸入器兼顾维持与缓解

5. 记住防大于治：打疫苗、避过敏原、戒烟、制定书面行动计划——比吃药更重要

大家有没有什么问题？”

（学员提问，指导医师解答，留白3-5秒）

（教学秘书完善查房记录，统计学员预习及课后任务完成情况，整理教学效果反馈，提交给指导医师或教学主任，形成教学闭环。同时，将本次查房的核心知识点、病例讨论要点整理，分享给科室全体住培学员，供后续学习参考。）

期望大家以后都可以达到上面的水平啊！

阿甘医师（结束语）：

“支气管哮喘是呼吸系统最常见的慢性病之一，今天是GINA 2025更新后的全新思路和应用。今天我们从一例典型病例入手，走完了从诊断、评估到阶梯治疗的完整路径。希望大家记住：哮喘可以控制得很好，关键是把‘救急’思维转成‘防治’思维。

下面布置课后任务（教学秘书记录）：

全体学员：复习本次查房涉及的英文专业词汇，下周晨间报告随机抽查。

英文专业词汇：

疾病名称：Asthma, Allergic Asthma, Non-allergic Asthma

症状：Wheeze, Dyspnea, Chest Tightness, Nocturnal Symptoms

检查：Spirometry/Bronchodilator Test, Bronchial Challenge Test (Methacholine/Histamine), PEF Variability, FeNO, Exhaled Nitric Oxide

控制评估：ACT (Asthma Control Test), GINA Symptom Control, Exacerbations

治疗：Inhaled Corticosteroids (ICS), Long-acting Beta-agonists (LABA), SMART (Single Maintenance and Reliever Therapy), Anti-inflammatory Reliever (AIR), SABA, Biologics (Anti-IgE, Anti-IL5/IL5Rα, Anti-IL4Rα)

管理：Written Asthma Action Plan, Self-management, Trigger Avoidance

阿甘医师：

“本次教学查房到此结束，辛苦各位！”

教案设计说明

本教案严格按照中国医师协会《住院医师规范化培训教学查房指南》要求设计，核心特点如下：

一、分层教学贯穿始终

一年级：哮喘核心概念、诊断标准、肺功能解读、阶梯治疗框架、吸入装置使用

二年级：可变性气流证据解读、GINA症状控制和ACT评估、FeNO和EOS生物标志物解读、阶梯治疗选择

三年级：复杂哮喘的处置、生物制剂适应症、重度急性发作处理、管理策略

进修医师：经验对比、系统优化

二、重点难点突出

1. 重点：哮喘诊断（症状+可变性气流证据）、GINA控制评估、阶梯治疗方案（抗炎缓解治疗优先）

2. 难点：2025年GINA术语更新（从“气道受限”到“气道可变性”）的临床意义、SMART策略（单吸入器维持与缓解治疗/福莫特罗双机制）的应用

三、临床思维训练

1. 通过“问病史-查体征-功能评价-控制评估-阶梯升级/降级”五步法建立结构化思维

2. 设置进阶追问（“肺功能正常的哮喘患者仍可确诊？”“FeNO对指导ICS治疗的意义？”“急性发作重度者何时启用无创通气？”）

3. 预留可能的错误回答及引导路径（忽视无发作期治疗、回避长期使用ICS、过度依赖SABA单用、忽视FeNO/EOS对炎症分型的价值）

四、指南融入

1. 融入GINA 2025核心更新（术语变更、2型炎症生物标志物与缓解治疗路径）

2. 融入2026年中国哮喘基层指南新推荐

3. 融入2025年FeNO专家共识

五、医学人文与患者教育融合

1. 用比喻（小火苗）解释气道慢性炎症的本质

2. 阐明“控制治疗（治本）”与“缓解治疗（治标）”的差异、误区和必要性

3. 制定书面行动计划、排查诱因和过敏原、指导疫苗接种

4. 消除患者对长期吸入激素的顾虑（安全性解释）

参考文献：

1. 中国医师协会.《住院医师规范化培训教学查房指南》

2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2025 Update

3. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会全科医学分会. 中国支气管哮喘基层诊疗与管理指南(2026年)

4. 中华医学会呼吸病学分会肺功能学组. 呼出气一氧化氮检测流程及临床应用的专家共识(2025版)

5. Lee SY, et al. Small airway dysfunction mediates the relationship between FeNO and asthma control. Respir Res. 2025

6. 张旻教授对GINA 2025指南的深入解读：从诊断到精准治疗