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验收单编号：〔____〕____号
验收类型：□到货验收 □阶段性验收 □竣工验收 □最终验收
项目属性：□货物类 □服务类 □工程类 □混合类
一、项目基础信息
序号 | 项目信息类别 | 详细内容 |
1 | 采购单位全称 | |
2 | 项目名称 | |
3 | 政府采购计划编号 | |
4 | 项目编号/招标编号 | |
5 | 采购方式 | □公开招标 □竞争性磋商 □竞争性谈判 □询价 □单一来源 □其他 |
6 | 合同编号 | |
7 | 合同签订日期 | ____年____月____日 |
8 | 合同总金额 | 人民币（大写）：（小写：¥ ） |
9 | 供应商全称 | |
10 | 供应商统一社会信用代码 | |
11 | 代理机构全称（如有） | |
12 | 验收日期 | ____年____月____日 |
13 | 验收地点 | |
14 | 验收依据 | 1.《中华人民共和国政府采购法》及实施条例；2.采购文件、响应文件；3.政府采购合同；4.国家/行业质量标准；5.其他： |
二、验收组成员信息
姓名 | 工作单位 | 职务/职称 | 职责分工 | 联系电话 | 签字 |
验收组组长 | 总负责 | ||||
成员1 | 技术验收 | ||||
成员2 | 数量/质量验收 | ||||
成员3 | 资料/履约验收 | ||||
特邀专家（如有） | 专业技术审核 | ||||
供应商代表 | 配合验收 |
三、项目履约总体情况核查
1.交付/完工/服务期限：□按合同约定完成 □延期完成（延期原因：____） □未完成
2.合同变更情况：□无变更 □有变更（变更内容：；变更审批文件：）
3.履约配合情况：□积极配合 □一般 □不配合
4.是否符合采购需求：□完全符合 □基本符合 □不符合
5.异常情况说明：____
四、分维度详细验收内容
数量验收结论：□数量齐全 □数量短缺（详见上表） □数量超标
（二）技术参数与质量验收（全品类必填）
序号 | 招标文件要求 | 响应文件承诺 | 合同约定标准 | 实际验收情况 | 是否符合 | 不合格项说明 |
1 | □是□否 | |||||
2 | □是□否 | |||||
3 | □是□否 | |||||
4 | □是□否 | |||||
5 | □是□否 |
质量证明文件核查：□产品合格证 □质量检测报告□原厂证明 □3C认证 □环保认证 □其他：____
质量验收结论：□合格 □基本合格 □不合格
（三）服务验收（服务/货物售后类必填）
1.服务内容完成度：□全部完成 □部分完成 □未完成
2.服务质量：□优秀 □合格 □不合格
3.人员配置：□符合合同要求 □不符合（说明：____）
4.响应/维保服务：□7×24小时 □工作日响应 □定期巡检 □无维保
5.培训服务：□已完成 □未开展 □无需培训
6.服务验收结论：□合格 □基本合格 □不合格
（四）工程类专项验收（工程类必填）
1.施工质量：□符合规范 □基本符合 □不符合
2.隐蔽工程验收：□合格 □不合格
3.安全文明施工：□符合要求 □存在问题
4.工程资料完整性：□齐全 □缺失
5.工程验收结论：□合格 □基本合格 □不合格
（五）资料移交验收
序号 | 移交资料名称 | 份数 | 是否齐全 | 接收情况 |
1 | 产品说明书/操作手册 | □是□否 | ||
2 | 合格证明、检测报告 | □是□否 | ||
3 | 保修卡、维保协议 | □是□否 | ||
4 | 竣工图纸/技术方案 | □是□否 | ||
5 | 发票、供货清单 | □是□否 | ||
6 | 培训记录、服务报告 | □是□否 | ||
7 | 其他资料： | □是□否 |
资料移交结论：□齐全完整 □部分缺失 □未移交
五、异常低价/履约风险专项核查（适用低价中标项目）
1.是否与投标承诺一致：□是 □否（说明：____）
2.是否存在降质、减配、偷工减料：□是 □否
3.履约能力是否满足要求：□是 □否
4.专项核查结论：____
六、验收总体结论
□ 验收合格：项目完全符合合同、采购文件及国家相关标准，同意通过验收，建议按合同支付款项。
□ 验收基本合格：存在轻微瑕疵，不影响使用功能，供应商需于____年____月____日前完成整改，整改完成后视同验收合格。
□ 验收不合格：存在严重质量/数量/履约问题，不符合验收标准，不予通过验收，责令限期整改，整改后重新验收。
整改要求（不合格/基本合格填写）：
重新验收时间：____年____月____日
七、签字确认栏
（一）验收组全体成员签字
组长：____ 成员：____ ____ ____ 专家：____
（二）采购单位意见
经办人签字：____
项目负责人签字：____
分管领导签字：____
单位（公章）：
日期：____年____月____日
（三）供应商意见
完全认可验收结果□ 部分认可 □ 不认可（说明：____）
经办人签字：____
法定代表人/授权代表签字：____
单位（公章）：
日期：____年____月____日
（四）采购代理机构意见（如有）
经办人签字：____
单位（公章）：
日期：____年____月____日
八、备注
1.本验收单为政府采购项目法定验收凭证，一式____份，采购单位、供应商、代理机构、财政部门各执一份。
2.验收不合格项目，不得办理资金支付，不得投入使用。
3.供应商未按要求整改的，采购单位可按合同约定追究违约责任。
4.本验收单自各方签字盖章之日起生效。
