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第七篇 内科学
考点23 肾病综合征
（一）诊断标准
①尿蛋白＞3.5g/d；②血清白蛋白＜30g/L；③水肿；④高脂血症。①②两项为诊
断的必备条件。
（二）病因
分类
儿童
青少年
中老年
原发性
微小病变型肾病
（又称脂性肾病）
系膜增生性肾小球肾炎
微小病变型肾病
系膜毛细血管性肾小球肾炎
局灶节段性肾小球硬化
膜性肾病
继发性
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
狼疮肾炎
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
狼疮肾炎
糖尿病肾病
肾淀粉样变性
骨髓瘤性肾病
淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
（三）并发症
1. 感染。
2. 血栓、栓塞：以肾静脉血栓最常见。
3. 急性肾损伤。
4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱。
（四）治疗
1. 一般治疗：有严重水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。应给予优质蛋白质饮食。
2. 对症治疗：①利尿消肿；②减少尿蛋白（ACEI 或ARB）。
3. 免疫抑制治疗
①糖皮质激素：为肾病综合征的主要治疗措施。
②细胞毒性药物：可协同激素治疗，若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗
用药。
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第一部分 医学基础知识理论知识
考点24 尿路感染
（一）病因
1. 引起泌尿系统感染的病原微生物大多数为革兰阴性杆菌，其中最常见的是大肠
埃希菌。
2. 感染途径
上行感染最常见；直接感染、血行感染和淋巴道感染少见。
（二）临床表现
1. 膀胱炎
主要表现为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）。可有耻骨上方疼痛或压痛，部分
病人出现排尿困难。一般无全身感染症状。
2. 肾盂肾炎
（1）急性肾盂肾炎。
①泌尿系统症状：尿路刺激征、血尿，患侧或双侧腰部疼痛，肋脊角有明显压痛
或叩击痛。
②全身症状：寒战、高热，可伴头痛、恶心、呕吐和食欲减退等。
（2）慢性肾盂肾炎：表现较复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型，有时仅表
现为无症状性菌尿。半数以上病人可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、
间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿
等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时病人症状明显，类似急性肾盂肾炎。
（三）诊断
1. 尿液镜检
尿沉渣检查中如每高倍镜视野白细胞超过5 个则为白细胞尿，提示尿路感染。
2. 尿细菌学检查
（1）尿细菌涂片：清洁中段尿沉渣涂片细菌数＞1 个/HPF，提示尿路感染。
（2）尿细菌培养：清洁中段尿细菌培养计数≥10
5CFU/ml 为真性细菌尿。
3. 慢性肾盂肾炎的诊断
除反复发作尿路感染病史之外，诊断尚需结合影像学及肾脏功能检查。
①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。
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第七篇 内科学
②静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄。
③持续性肾小管功能损害。
具备上述第①、②条的任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎。
（四）治疗
1. 急性膀胱炎
（1）短程疗法：一线治疗可采用呋喃妥因连用5 日；或甲氧苄啶/ 磺胺甲
唑连用
3 日，备选左氧氟沙星连用3 日。
（2）7 天疗法：妊娠女性、老年、糖尿病、免疫力低下及男性病人可采用较长疗
程，抗感染治疗7 天。
无论何种疗法，在停服抗生素7 天后需行尿细菌培养。如结果阴性表示急性膀胱
炎已治愈，如仍有真性细菌尿，应继续给予抗生素治疗至2 周疗程。
2. 急性肾盂肾炎
（1）病情较轻者：口服抗生素治疗，疗程7 ～14 天。
（2）严重感染者：住院治疗并静脉给药。常用环丙沙星、左氧氟沙星、头孢噻肟
钠、头孢曲松钠等。
强化练习
1.（单选题）导致尿路感染最常见的病原体是（ ）。
A. 金黄色葡萄球菌
B. 甲型链球菌
C. 阴沟肠杆菌
D. 大肠埃希菌
2.（单选题）患儿，女，9 岁。因“发热3 天”就诊，体温最高为39.2℃，发热
时伴有头痛，有尿频、尿急、尿痛。无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍。查体：神志
清楚，精神欠佳，全身无皮疹及出血点，下腹部有压痛，无反跳痛，肾区叩击痛（–），
神经系统无异常。血常规：白细胞18.2×10
9/L，中性粒细胞89%，血红蛋白120g/L。
尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），蛋白（+）。肾功能检查正常，头颅CT 检查正
常。其最可能的诊断是（ ）。
A. 急性肾小球肾炎
B. 泌尿系统感染
C. 流行性出血热
D. 流行性乙型脑炎
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第一部分 医学基础知识理论知识
【参考答案】1. D 2. B
考点25 急性肾损伤
急性肾损伤（AKI）以往称为急性肾衰竭，是指由多种原因引起的肾功能快速下
降而出现的临床综合征。
（一）病因和发病机制
1. 肾前性AKI：最常见，由肾脏血流灌注不足所致。
2. 肾性AKI：以急性肾小管坏死（ATN）最为常见。
3. 肾后性AKI：如急性尿路梗阻。
（二）临床表现
1. 起始期
此期病人常遭受一些已知或未知病因，如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因
素的影响，但尚未发生明显的肾实质损伤，此阶段是可预防的。
2. 进展期和维持期：又称少尿期，一般持续7 ～14 天。出现少尿（＜400ml/d）
和无尿（＜100ml/d）。
（1）水、电解质代谢紊乱：水过多、低钠、低氯、高钾、低钙、高镁、高磷。
（2）酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒。
（3）氮平衡：BUN 升高、Scr 升高、氮质血症。
（4）血液系统：出血倾向和轻度贫血。
（5）主要死因：高钾血症、水中毒。
3. 恢复期：可有多尿表现，每日尿量可达3000 ～5000ml 或更多。低钾血症和感
染是此期的主要死因。
（三）治疗
1. 纠正可逆病因：停用影响肾灌注或有肾毒性的药物。
2. 维持体液平衡：每日补液量＝前一日尿量＋500ml。
3. 饮食和营养：能量主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质摄入量限制为0.8g/
（kg·d）；减少钠、钾、氯的摄入量。
4. 紧急透析指征
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第七篇 内科学
预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH ＜7.2）、高钾血症（K
+
＞ 6.5mmol/L 或出现严重心律失常等）、积极利尿治疗无效的严重肺水肿，以及严重
尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等。
考点26 慢性肾衰竭
（一）分期（美国肾脏病基金会分期）
分期
GFR［ml/（min·1.73m
2）］
防治目标- 措施
1
≥90
慢性肾脏病（CKD）病因诊治，缓解症状；保护肾功能，
延缓CKD 进展
2
60 ～89
评估、延缓CKD 进展；降低心血管病风险
3a
45 ～59
延缓CKD 进展
3b
30 ～44
评估、治疗并发症
4
15 ～29
综合治疗；肾脏替代治疗准备
5
＜15 或透析
适时肾脏替代治疗
（二）临床表现
1. 水、电解质代谢紊乱：高钾、代谢性酸中毒、低钠、低钙、高磷、高镁。
2. 高血压和左心室肥厚：水钠潴留为其主要原因。
3. 心力衰竭：是尿毒症最常见的死亡原因。
4. 胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐是慢性肾衰竭患者最早出现的表现。口腔
有尿味。
5. 呼吸系统：可引起“尿毒症肺水肿”。
6. 血液系统：肾性贫血，与促红细胞生成素（EPO）减少有关。
7. 物质代谢紊乱：糖耐量减低，脂质升高，维生素A 增高、维生素B 类减少。
8. 肾性骨营养不良。
（三）治疗
1. 及时、有效地控制高血压、高血糖和蛋白尿
（1）血压：①CKD 1 ～5 期（尿白蛋白/ 肌酐≥30mg/g），血压＜130/80mmHg；
②CKD 1 ～5 期（尿白蛋白/ 肌酐＜30mg/g），血压＜140/90mmHg。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（2）血糖：空腹5.0 ～7.2mmol/L。
（3）蛋白尿：＜0.5g/24h。
2. 饮食治疗：限制蛋白饮食是治疗的重要环节。低蛋白饮食中的蛋白质主要为高
生物价蛋白。
3. 纠正代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠。
4. 治疗高血压：ACEI、ARB、钙通道阻滞剂应用较为广泛。
5. 改善贫血：透析能够改善贫血。
6. 肾脏替代治疗：当肾小球滤过率（GFR）＜10ml/min 并有明显尿毒症症状和体
征，则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病病人，可适当提前至GFR ＜15ml/min 时
安排肾脏替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。
思维导图
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第一部分 医学基础知识理论知识
第五章 血液系统疾病
考点27 缺铁性贫血
（一）病因
1. 需铁量增加而铁摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。
2. 铁吸收障碍：常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，因
为铁的吸收部位在十二指肠及空肠上段。
3. 铁丢失过多：各种失血。
（二）临床表现
1. 贫血表现：常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、
食欲缺乏等；有苍白、心率增快。
2. 组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、
耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、口角皲裂、吞咽
困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指
（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。
（三）实验室检查
1. 血象
（1）平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）小于
27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于32%。
（2）血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。
（3）网织红细胞计数多正常或轻度增高。
2. 骨髓象：增生活跃或明显活跃；“核老浆幼”。
3. 铁代谢：血清铁低于8.95μmol/L，总铁结合力升高；转铁蛋白饱和度降低；血
清铁蛋白低于12μg/L。
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第七篇 内科学
（四）治疗
1. 病因治疗
2. 补铁治疗
（1）首选口服铁剂。有效的表现先是外周血网织红细胞增多，服药后5 ～10 天
达到高峰，2 周后血红蛋白浓度上升，一般2 个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红
蛋白恢复正常后至少持续4 ～6 个月，待铁蛋白正常后停药。
（2）若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用
铁剂肌内注射。
知识拓展
（1）我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb ＜120g/L，成年女
性（非妊娠）Hb ＜110g/L，孕妇Hb ＜100g/L 即为贫血。
（2）根据贫血程度，可分为以下几类：
轻度：Hb 低于正常，但＞90g/L；
中度：Hb 为60 ～90g/L；
重度：Hb 为30 ～59g/L；
极重度：Hb ＜30g/L。
强化练习
1.（单选题）妊娠和哺乳期妇女患贫血最常见的原因是（ ）。
A. 幽门螺杆菌感染
B. 慢性胃炎、腹泻等致吸收不良
C. 痔疮、消化性溃疡等慢性出血
D. 需铁量增加而铁摄入不足
2.（单选题）孙某，女，43 岁，近半年来感困乏、无力、气短、心慌，查体：皮
肤苍白，毛发干枯、脱落、匙状甲，心率110 次/ 分，律齐，血红蛋白80g/L，有“子
宫肌瘤”、月经量多病史，该患者最主要的治疗药物是（ ）。
A. 铁剂
B. 叶酸
C. 维生素B12
D. 雄激素
【参考答案】1. D 2. A
知识拓展
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第一部分 医学基础知识理论知识
考点28 巨幼细胞贫血
（一）病因
叶酸或维生素B12 摄入不足。
（二）临床表现
1. 贫血表现：部分患者可出现轻度黄疸。
2. 胃肠道症状：“牛肉样舌”。
3. 神经症状：对称性远端肢体麻木，深感觉障碍，共济失调，可有精神症状。
（三）实验室检查
1. 血象：呈大细胞性贫血，MCV、MCH 均增高，MCHC 正常；重者全血细胞减
少；中性粒细胞核分叶过多。
2. 骨髓象：增生活跃，红系增生显著，各系均巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，
“核幼浆老”），骨髓铁染色常增多。
（四）治疗
补充维生素B12 及叶酸。
强化练习
（多选题）长期素食者容易发生恶性贫血，其原因可能有（ ）。
A. 维生素B12 的缺乏
B. 烟酸的合成量减少
C. 维生素B6 的缺乏
D. 叶酸的合成量减少
【参考答案】AD
考点29 再生障碍性贫血
（一）病因
1. 病毒感染：特别是肝炎病毒。
2. 化学因素：特别是氯霉素类抗生素。
3. 长期接触X 射线、镭、放射性核素等。
（二）临床表现
1. 贫血：多呈进行性加重。
2. 感染：以呼吸道感染最常见，感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真
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第七篇 内科学
菌为主。
3. 出血：均有不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血。
（三）辅助检查
1. 血象：全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血，淋巴细胞比例明显增高。
2. 骨髓象：骨髓增生重度减低，骨髓小粒空虚，可见较多脂肪滴。
（四）治疗
1. 对症治疗：输血、控制感染、止血。
2. 免疫抑制治疗：环孢素、抗淋巴/ 胸腺细胞球蛋白。
3. 促造血治疗：雄激素。
4. 造血干细胞移植。
考点30 自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使
红细胞破坏的一种溶血性贫血。
（一）临床表现
多表现为慢性血管外溶血，以贫血、黄疸、脾大为特征。
（二）辅助检查
抗人球蛋白（Coombs）试验阳性是本病最具诊断意义的实验室检查。
（三）治疗
1. 首选糖皮质激素。
2. 脾切除、免疫抑制剂、输洗涤红细胞。
强化练习
（单选题）患者，男，45 岁。2 周前发热、流涕、打喷嚏，自愈。先出现乏力，
头晕，精神差，面色蜡黄，甲床及眼睑膜苍白，双下肢可见较密集的针帽状大小出血
点。血常规：WBC 4.0×10
9/L，RBC 2.37×10
12/L，PLT 80×10
9/L。红细胞大小形态
正常，网织红细胞计数1.8%。既往体健。患者可能的诊断是（ ）。
A. 缺铁性贫血
B. 自身免疫性溶血性贫血
C. 再生障碍性贫血
D. 失血性贫血
【参考答案】B
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第一部分 医学基础知识理论知识
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第七篇 内科学
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第一部分 医学基础知识理论知识
第六章 内分泌疾病
考点31 甲状腺功能亢进症
（一）病因
甲状腺功能亢进症（甲亢）最主要的病因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病），
其中80% 以上由Graves 病引起。
（二）临床表现
1. 症状
（1）神经系统：易激动、失眠、多言多动、焦虑烦躁、精神不集中。
（2）消化系统：食欲亢进、体重下降，大便次数增多等。
（3）循环系统：心悸、气促，心律失常，脉压增大，心力衰竭等。
（4）血液系统：血白细胞低，淋巴细胞高，也可出现贫血。
（5）眼部表现：①单纯性突眼，表现为眼球轻度突出、眼裂增宽、瞬目减少；②浸润
性突眼，表现为眼球明显突出，眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等。
（6）其他：高代谢（怕热多汗）；肌无力；女性月经减少、闭经；男性阳痿、乳房
发育；胫前黏液性水肿等。
2. 体征
甲状腺呈弥漫性肿大，质地中等，无压痛；甲状腺上、下极可触及震颤，闻及血
管杂音。
（三）辅助检查
血清TT4、TT3 增高，TSH 减低为Graves 病重要的实验室指标。
（四）治疗
1. 抗甲状腺药物治疗：常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有
甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类有甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑
（CMZ）。严重病例及甲状腺危象可首选PTU。
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第七篇 内科学
（1）适应证：①轻、中度病情；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或由于其
他严重疾病不适宜手术者；④手术前和
131I 治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜
131I
治疗者；⑥中至重度活动的GO 病人。
（2）药物副作用：粒细胞缺乏症（中性粒细胞＜1.5×10
9/L 停药）、皮疹、中毒性
肝病、血管炎。
2. 放射性
131I 治疗。
3. 手术治疗。适应证：（1）中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或
不能坚持长期服药者；（2）甲状腺肿大显著，有压迫症状者；（3）胸骨后甲状腺肿；
（4）细针穿刺细胞学（FNAC）证实甲状腺癌或者怀疑恶变；（5）ATD 治疗无效或者
过敏的妊娠患者，手术需要在妊娠T2 期（4 ～6 个月）施行。
强化练习
1.（多选题）患者，男，29 岁。因心慌反复发作、消瘦明显前来就诊。甲状腺Ⅱ
度肿大，质地中等，无压痛，双侧甲状腺上极可闻及血管杂音。心率120 次/ 分，律
齐，心界扩大，腹软，双下肢无浮肿。甲状腺功能测定提示：TT4、TT3、FT4、FT3 均
增高，TSH 减低，脑钠肽（BNP）大于正常。该患者诊断为Graves 病（甲亢），其诊
断依据有（ ）。
A. 高代谢症状和体征
B. 甲状腺肿大
C. 血清TT4、TT3 增高，TSH 减低
D. 脑钠肽增高
2.（单选题）甲亢性心脏病的老年患者，首选的治疗方法是（ ）。
A. 抗甲状腺药物
B. 立即进行甲状腺手术
C. 复方碘溶液
D.
131I 治疗
【参考答案】1. ABC 2. A
考点32 甲状腺功能减退症
（一）病因
甲减的病因复杂，主要病因是自身免疫损伤，如自身免疫性甲状腺炎。
（二）临床表现
1. 症状：发病隐匿，病程较长。临床症状主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下
降为主。典型患者有乏力、畏寒、少汗、手足肿胀感、体重增加、易困、记忆力减
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第一部分 医学基础知识理论知识
退、关节疼痛、便秘、女性月经周期紊乱、月经量过多、不孕、溢乳。男性性欲减退
等。黏液性水肿昏迷是甲减严重状态。
2. 体征：典型患者表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白。
（三）实验室检查
FT4 或TT4 降低是诊断临床甲减的必备指标。TSH 是评估原发性甲减最敏感的
指标。
（四）治疗
首选左甲状腺素（L-T4）单药治疗。治疗的目标是将血清TSH 和甲状腺激素水平
恢复到正常范围内，需要终身服药。
考点33 亚急性甲状腺炎
（一）病因
本病病因与病毒感染有关。
（二）临床表现
起病前常有上呼吸道感染史。典型病例呈现甲状腺毒症期、甲减期和恢复期三期
过程。起病多急骤，颈前疼痛，常先从一侧开始，受累腺体肿大，疼痛明显，吞咽时
疼痛加重。
（三）实验室检查
甲状腺毒症期：血清T3、T4 升高，
131I 摄取率减低，呈“分离现象”。
（四）治疗
本病为自限性疾病，预后良好。轻型患者仅须应用非甾体抗炎药。病情严重者可
用糖皮质激素治疗。
考点34 糖尿病
（一）糖尿病的定义及分型
1. 定义
糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。
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第七篇 内科学
2. 分型
（1）1 型糖尿病（T1DM）：胰岛β 细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。
（2）2 型糖尿病（T2DM）：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以
胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。
（3）其他特殊类型糖尿病。
（4）混合型糖尿病。
（二）临床表现
血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；乏力、消瘦，儿童生长发育
受阻；患者常易饥饿、多食。故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、
多饮、多食和体重减轻。
（三）并发症
1. 急性并发症
（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）。
①诱因：感染是DKA 最常见诱因。
②临床表现：早期三多一少症状加重。酸中毒失代偿后，呼吸深快，呼气中有烂
苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期
不同程度意识障碍，昏迷。
③实验室检查：血糖增高，一般为 11.1 ～33.3mmol/L。血酮体≥3mmol/L 或尿
酮体阳性++ 以上为DKA 诊断的重要标准之一。
④治疗：补液是治疗的关键环节，基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。通常先
使用生理盐水；当血糖降至13.9mmol/L 左右时，须补充含糖液体，每2 ～4g 葡萄糖
中加入1U 短效胰岛素，直至血酮、血糖均得到控制。鼓励患者喝水。
纠正电解质及酸碱平衡失调，治疗前血钾低于正常，在开始胰岛素和补液治疗时
立即开始补钾；若血钾＜3.3mmol/L，应优先补钾治疗。
（2）高渗高血糖综合征。
主要见于老年T2DM 患者。
①诱因：为引起血糖增高和脱水的因素。
②临床表现：最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或食欲反而减退，以致常被
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第一部分 医学基础知识理论知识
忽视。与DKA 相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出，但无酸中毒样大呼吸。
③实验室检查：血糖达到或超过33.3mmol/L，一般有效血浆渗透压达到或超过
320mOsm/（kg·H2O）可诊断本病。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒。
④治疗：原则同DKA。本症失水比DKA 更严重。24 小时补液量可达6000 ～
10000ml，多主张治疗开始时用等渗溶液 （如0.9% 氯化钠溶液），因大量输入等渗液
不会引起溶血，有利于恢复血容量。在输入生理盐水后血浆渗透压高于 350mOsm/
（kg·H2O），血钠高于155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液（如0.45% 氯化钠溶液）。
当血糖降至16.7mmol/L 时须补充含糖液，每2 ～4g 葡萄糖加入1U 短效胰岛素。补
钾原则同DKA，一般不补碱。
2. 感染性疾病
3. 慢性并发症
（1）微血管病变。
①糖尿病肾脏病：是T1DM 患者的主要死因。
②糖尿病性视网膜病变：是糖尿病特有的并发症。
（2）动脉粥样硬化性心血管疾病。
心脑血管疾病是T2DM 患者的主要死因。
（3）神经系统并发症：是糖尿病最常见的慢性并发症。
①中枢神经系统并发症：神志改变；脑卒中；脑老化加速及阿尔茨海默病等。
②糖尿病周围神经病变：远端对称性多发性神经病变是最常见的类型，以手足远
端感觉运动神经受累最多见，通常为对称性，典型者呈手套或袜套式分布。
（4）糖尿病足：指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、
感染和/ 或深层组织破坏。
（四）实验室诊断
诊断标准：高血糖是诊断糖尿病的重要依据。
1. 糖尿病诊断标准
典型糖尿病症状
（1）加上随机血糖≥11.1mmol/L；
（2）或加上空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；
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第七篇 内科学
（3）或加上OGTT 2 小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；
（4）或加上HbA1c ≥6.5%。
2. 糖代谢状态分类
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
空腹血糖（FPG）
糖负荷后2 小时血糖（2hPPG）
正常血糖（NGR）
＜6.1
＜7.8
空腹血糖受损（IFG）
6.1 ～＜7.0
＜7.8
糖耐量减低（IGT）
＜7.0
7.8 ～＜11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
（五）糖尿病的治疗
糖尿病综合管理五个要点：糖尿病健康教育、医学营养治疗、运动治疗、病情监
测和药物治疗。
（1）口服药物治疗：①磺脲类；②双胍类；③格列奈类、格列酮类；④α- 葡萄糖
苷酶抑制剂：阿卡波糖。
（2）胰岛素治疗。
适应证：①T1DM；②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；③手术、妊娠和分
娩；④新发病且与T1DM 鉴别困难的消瘦糖尿病病人；⑤新诊断的T2DM 伴有明显高
血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者等。
采用胰岛素替代治疗后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因：
①夜间胰岛素剂量不足；
②黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高
血糖，可能是由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致；
③索莫吉现象（Somogyi）：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体
内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。
强化练习
1.（单选题）关于尿糖的描述，下列说法错误的是（ ）。
A. 糖尿病是引起尿糖阳性最常见的原因
B. 正常人大量进食糖可以引起尿糖阳性
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第一部分 医学基础知识理论知识
C. 尿糖阳性都伴有血糖升高
D. 颅脑外伤、急性心肌梗死时可出现尿糖阳性
2.（单选题）患者，男，52 岁，2 年前体检时查空腹静脉血糖6.3mmol/L，1 周前查空
腹静脉血糖7.0mmol/L。行OGTT 示2 小时静脉血糖11.2mmol/L，该患者的诊断是（ ）。
A. 正常血糖
B. 空腹血糖受损
C. 糖耐量减低
D. 糖尿病
3.（单选题）患儿，女，3 岁。因“多饮、多尿、多食1 月”就诊，查随机血糖
为15mmol/L，空腹血糖为8mmol/L，最可能的诊断是（ ）。
A. 糖尿病
B. 尿崩症
C. 甲状腺功能亢进
D. 暴食症
【参考答案】1. C 2. D 3. A
考点35 低血糖症
（一）概念
低血糖症指由多种原因引起的血糖浓度过低所致的综合征。一般以血浆血糖浓
度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L 为低血糖。儿童低血糖诊断标准比成人
值低1.11mmol/L。
（二）常见临床表现
饥饿，软弱，出汗，心动过速，收缩压升高，舒张压降低，震颤，一过性黑曚，
意识障碍，昏迷。
（三）诊断
Whipple 三联征：①低血糖症状；②发作时血糖＜2.8mmol/L；③供糖后低血糖症
状迅速缓解。见于胰岛素瘤患者。
强化练习
（单选题）李某，男性，65 岁，有糖尿病和高血压病史10 年，自服硝苯地平及
消渴丸治疗。自觉糖尿病控制不满意，故将消渴丸药量由5 颗增加到10 颗，次日上
午家人发现其昏迷不醒，急送入院。查体示：BP 160/90mmHg，浅昏迷，神经系统查
无阳性体征，该患者昏迷最可能的原因是（ ）。
A. 脑血管意外
B. 高渗高血糖综合征
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第七篇 内科学
C. 糖尿病酮症酸中毒
D. 低血糖昏迷
【参考答案】D
思维导图
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第七篇 内科学
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第七章 风湿性疾病
考点36 类风湿关节炎
类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全身性自身免疫性疾病，主要表现为侵蚀性、
对称性多关节炎。基本病理改变是滑膜炎和血管炎，其中关节表现的基础是滑膜炎。
（一）临床表现
1. 关节表现
（1）晨僵：持续时间＞半小时，为活动期指标之一。
（2）关节痛与压痛：常为首发症状，多呈对称性、持续性，最常受累为腕、掌指
关节、近端指间关节等小关节。
（3）关节肿胀。
（4）关节畸形：晚期可见“天鹅颈”样及“纽扣花”样畸形。
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第一部分 医学基础知识理论知识
2. 关节外表现：皮肤类风湿结节、类风湿血管炎、肺间质病变、胸膜炎、干眼症、
贫血、心包炎等。
（二）辅助检查
1. X 线：首选影像学检查。
（1）Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松。
（2）Ⅱ期：关节间隙变窄。
（3）Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变。
（4）Ⅳ期：关节半脱位与关节破坏后的纤维性和骨性强直。
2. 类风湿因子（RF）：阳性也可见于其他疾病及正常人，少数患者可出现RF 阴性。
3. 抗角蛋白抗体谱：抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体对RA 诊断的敏感性和特异性均
高于RF。
（三）药物治疗
1. 非甾体抗炎药：改善关节炎症状，如双氯芬酸、吲哚美辛等。
2. 抗风湿药：甲氨蝶呤（首选用药）。
3. 糖皮质激素。
考点37 高尿酸血症
（一）概念
高尿酸血症是一种常见的生化异常，由尿酸盐生成过量和（或）肾脏尿酸排泄减
少，或两者共同存在而引起。
（二）临床表现
1. 无症状期：患者仅有波动性或持续性高尿酸血症。
2. 痛风性关节炎：中青年男性多见。常常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。
起病急骤，24 小时内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完
全自然缓解。
3. 痛风石：常出现于第一跖趾关节、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。
4. 肾脏病变：主要表现在两方面。
（1）痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续
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第七篇 内科学
性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血
压、血尿素氮和肌酐升高。
（2）尿酸性肾石病：10% ～25% 的痛风病人肾有尿酸结石，严重者可致急性肾衰竭。
（三）辅助检查
（1）血尿酸测定：血尿酸升高。
（2）滑囊液或痛风石内容物检查：证实为尿酸盐结晶可作出诊断。
（3）X 线检查。
（四）治疗
1. 非药物治疗
应避免高嘌呤饮食；保持理想体重；每天饮水2000ml 以上。
2. 急性痛风性关节炎期的治疗
①非甾体抗炎药。
②秋水仙碱。
③糖皮质激素。
3. 高尿酸血症的治疗
（1）排尿酸药物：丙磺舒、苯溴马隆。
（2）抑制尿酸生成药物：别嘌醇。
（3）碱性药物：碳酸氢钠。
强化练习
（多选题）患者，男，18 岁。身高180cm，体重130kg。常年暴饮暴食，缺乏运
动，经常熬夜。半年前诊断为“痛风”。作为医务工作者，指导患者建立良好的健康
行为的措施有（ ）。
A. 加强锻炼
B. 自我激励
C. 饮食控制
D. 制订可行的目标
【参考答案】ABCD
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第一部分 医学基础知识理论知识
考点38 强直性脊柱炎
（一）发病机制
强直性脊柱炎主要的易感基因是HLA-B27。
（二）临床表现
1. 症状
（1）早期：下腰背痛伴晨僵（夜间加重、活动后可缓解）。最早累及骶髂关节，导
致最典型表现炎性腰背痛，也可见于足跟、足掌部等。
（2）进展期：脊柱自下而上发生强直。
（3）晚期：脊柱活动度受限，胸廓活动度降低。
2. 体征
常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低。
（三）影像学检查
常规X 线片：首选，骶髂关节X 线可出现韧带钙化、椎体方形变、脊柱生理曲度
改变、脊柱“竹节样”变。
强化练习
（单选题）强直性脊柱炎患者行腰椎X 线平片检查，最支持其诊断的征象是（ ）。
A. 椎体骨质破坏
B. 椎间隙变窄
C. 椎体压缩变扁
D. 竹节椎
【参考答案】D
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第七篇 内科学
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第一部分 医学基础知识理论知识
第八章 理化因素所致疾病
考点39 中毒
（一）一氧化碳（CO）中毒
1. 中毒机理
一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力高240 倍，所以一氧化碳
极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白（COHb），使血红蛋白丧失携氧的能力和作
用，造成组织窒息。
2. 临床表现
（1）轻度中毒表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、四肢无力等。中度中毒可
有胸闷、气短、呼吸困难、视物不清、幻觉、嗜睡，口唇黏膜可呈樱桃红色。重度中
毒可迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常或心力衰竭。
（2）CO 中毒迟发型神经精神综合征患者“假愈期”后的临床表现：①精神意识
障碍：突然出现谵妄、痴呆、去大脑皮质状态；②锥体外系神经障碍：以震颤麻痹综
合征多见；③锥体系神经损害：一侧肢体瘫痪或病理反射阳性；④大脑皮质局灶性功
能障碍：失语、失明等；⑤脑神经及周围神经损害：如视神经萎缩、听神经损害及周
围神经病变等。
3. 治疗
（1）终止CO 吸入：迅速将病人转移到空气新鲜处，保持呼吸道通畅。
（2）氧疗：高压氧舱治疗可迅速纠正组织缺氧，缩短昏迷时间和病程。
（3）防治脑水肿：选用20% 甘露醇静滴。此外，糖皮质激素有助于减轻脑水肿。
（二）急性有机磷杀虫药中毒
1. 中毒机制
正常人体内乙酰胆碱被乙酰胆碱酯酶降解。有机磷杀虫药进入机体后，抑制胆碱
酯酶（ChE）活性，从而使乙酰胆碱（ACh）在体内堆积，引起一系列毒蕈碱、烟碱
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第七篇 内科学
样和中枢神经系统症状和体征，严重者常死于呼吸衰竭。
2. 临床表现
急性有机磷杀虫药中毒的症状：有机磷杀虫药中毒时体内乙酰胆碱大量积聚，可
引起：①毒蕈碱样症状（M 样症状），如恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁；腺体分泌
增多，多汗或大汗淋漓，口鼻可见白色泡沫样分泌物；瞳孔括约肌高度收缩。②烟碱
样症状（N 样症状），如肌纤维震颤等。③中枢神经系统症状，如头晕、头痛、嗜睡、
昏迷或癫痫样抽搐。
急性中度和重度有机磷杀虫药中毒患者症状消失后2 ～3 周出现迟发性多发神经
病，表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，引起下肢瘫痪、四肢
肌肉萎缩等。
3. 治疗
（1）立即将患者撤离中毒现场。
（2）迅速清除毒物：彻底清除未被机体吸收入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，
用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2% 碳酸氢
钠溶液或3% 硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2% 碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）
或1 ∶5000 高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃。
（3）解毒药：在清除毒物过程中，同时应用ChE 复能药和胆碱受体阻断药治疗。
①ChE 复能药：氯解磷定是临床上首选的解毒药。
②胆碱受体阻断药。
a. M 胆碱受体拮抗药：阿托品和山莨菪碱、盐酸戊乙奎醚等。直到患者 M 样症状
消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为口干、皮肤干燥、心率增快（90 ～100 次/ 分）
和肺部湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模
糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，即为阿托品中毒，应立即停用阿托品。
b. N 胆碱受体拮抗药：如东莨菪碱。对中枢M 和N 受体作用强。
强化练习
1.（单选题）关于一氧化碳中毒的叙述，下列说法错误的是（ ）。
A. 吸入纯氧有助于快速置换与血红蛋白结合的一氧化碳
B. 一氧化碳可以妨碍氧气与血红蛋白的结合
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第一部分 医学基础知识理论知识
C. 吸入含5% 二氧化碳的氧气刺激呼吸中枢有助于一氧化碳的排出
D. 一氧化碳可以促进氧气与血红蛋白的解离
2.（多选题）一氧化碳是生活中常见的有毒气体，关于一氧化碳中毒，下列描述
正确的有（ ）。
A. 患者皮肤呈樱桃红色
B. 输血是其重要治疗手段
C. 应尽快进行吸氧和高压氧的治疗
D. 一氧化碳与血红蛋白结合率超过氧与血红蛋白结合率
3.（单选题）徐某，男，喷洒农药后发生有机磷中毒，并出现肌肉痉挛，造成这
一症状的原因是（ ）。
A. 胆碱酯酶被抑制
B. 钙离子过度释放
C. N2 型胆碱能受体被抑制
D. 乙酰胆碱过度释放
4.（单选题）一农民使用有机磷农药作为杀虫剂，因操作不慎，出现了急性有机
磷中毒，下列不是其中毒表现的是（ ）。
A. 多汗、流涎
B. 心律失常
C. 瞳孔散大
D. 头晕、头痛
【参考答案】1. D 2. ACD 3. A 4. C
考点40 中暑
（一）临床表现
重症中暑包括热痉挛、热衰竭和热射病。
1. 热痉挛
剧烈活动后，大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性
痉挛，数分钟缓解，无明显体温升高，无神志障碍。
2. 热衰竭
大汗、极度口渴、乏力、头痛、恶心、呕吐、体温高，可有明显脱水征，如心动
过速、直立性低血压或晕厥，无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和
热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。
3. 热射病
高热（中心体温＞40℃）伴神志障碍。
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第七篇 内科学
（二）治疗
（1）体外降温：将病人转移至通风良好的低温环境，脱去衣物，按摩皮肤肌肉，
促进散热。若患者无虚脱，可用冷水或冰水浸浴。虚脱者可行蒸发散热降温，用冷水
擦拭皮肤。
（2）体内降温：体外降温无效者，可选用冰盐水进行胃或直肠灌洗。
（3）药物降温。
强化练习
（单选题）某工地建筑工人王某，因长时间高温作业突发头晕、头痛、心悸，开
始大量出汗，送至医院急诊时，出现“无汗”，测体温高达41.2℃，伴有意识障碍、
嗜睡、昏迷，经全力抢救无效后死亡，该患者所患的疾病是（ ）。
A. 热衰竭
B. 热射病
C. 热痉挛
D. 高热
【参考答案】B
考点41 淹溺
人体浸没于水或其他液体后，反射性引起喉痉挛和（或）呼吸障碍，发生窒息性缺
氧的临床死亡状态称淹溺。突然浸没至少低于体温5℃的水后出现心脏停搏或猝死为淹
没综合征。淹没后综合征指淹没一段时间恢复后因肺泡毛细血管内皮损伤和渗漏引起
肺部炎症反应、肺泡表面活性物质减少或灭活出现的呼吸窘迫，是ARDS 的一种类型。
其治疗如下：
（一）院前急救
1. 现场急救：尽快将溺水者从水中救出；采取头低俯卧位行体位引流；迅速清除
口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他异物；拍打背部促使气道液体排出，保持气道通
畅。疑有气道异物阻塞的病人，可予Heimlich 手法排出异物。
2. 心肺复苏：心搏呼吸停止者，立即现场施行CPR。复苏期间注意误吸。病人转
送过程中，不应停止心肺复苏。
（二）院内处理
1. 供氧：吸入高浓度氧或高压氧治疗，根据病情采用机械通气。
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第一部分 医学基础知识理论知识
2. 复温：体温过低者，可采用体外或体内复温措施，使中心体温至少达到
30 ～35℃。
3. 脑复苏：静脉输注甘露醇降低颅内压，缓解脑水肿。
4. 抗生素治疗：用于污水淹溺、有感染体征或脓毒症的淹溺者。
5. 处理并发症。
强化练习
（多选题）王某，男，15 岁，户外游泳时发生溺水，急救的正确做法有（ ）。
A. 尽量将游泳者从水中救出，采取头低俯卧位行体位引流
B. 迅速清除口鼻异物及分泌物
C. 心搏呼吸停止者，需立即行CPR
D. 体温过低的需采取复温措施
【参考答案】ABCD
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第七篇 内科学
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