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第七篇 内科学
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第三章 消化系统疾病
考点16 食管疾病
（一）胃食管反流病
胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制食管下括约肌（LES）功能减弱
和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。
1. 临床表现
（1）食管症状。
典型症状：烧心和反流是本病最常见和典型的症状。
非典型症状：放射性胸痛（有时酷似心绞痛）、吞咽困难等。
（2）食管外症状。
咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症。一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，
但无吞咽困难，称为癔球症。
（3）并发症。
①上消化道出血。
②食管狭窄。
③Barrett 食管：即食管下段的鳞状上皮被柱状上皮取代，是一种癌前病变。
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第一部分 医学基础知识理论知识
2. 辅助检查
（1）内镜检查：是诊断胃食管反流最准确的方法。
（2）食管pH 监测：为食管是否存在过度酸、碱反流的客观证据。
3. 治疗
（1）促胃肠动力药：多潘立酮（吗丁啉）。
（2）质子泵抑制剂（PPI）：拉唑类抑酸作用最强，效果最好，如奥美拉唑。
（3）H2 受体拮抗剂：替丁类，适用于轻、中度患者。
（二）食管癌
1. 症状
（1）早期症状：多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛，
可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感。
（2）进展期症状：进行性吞咽困难是进展期食管癌的典型症状。
2. 辅助检查
（1）内镜：是食管癌诊断的首选方法，可直接观察病灶形态，并取活检以确诊。
（2）食管钡剂造影：当病人不宜行胃镜检查时，可选用此方法。钡剂造影主要表
现为：①黏膜皱襞破坏，代之以杂乱不规则影像；②管腔局限性狭窄，病变处食管僵
硬，近段食管扩张；③不规则充盈缺损或龛影。
3. 治疗
（1）手术：首选方法。
（2）放疗：多用于颈段或胸上段食管癌。
强化练习
1.（单选题）患者，男，60 岁，近2 周以来饭后1 小时左右胸骨后烧灼感，自觉
有胃内容物涌入咽部，弯腰时更明显。该患者最可能的诊断是（ ）。
A. 胃癌
B. 十二指肠溃疡
C. 出血性胃炎
D. 胃食管反流病
2.（单选题）患者，男，59 岁。以“进行性吞咽困难伴咽下疼痛1 月”主诉入院，
考虑为食管癌。为进一步明确诊断，首选的检查是（ ）。
A. 胃镜
B. 食管钡剂造影
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第七篇 内科学
C. B 超
D. 胸部CT
【参考答案】1. D 2. A
考点17 胃炎
胃炎是指胃黏膜的炎性病变，是消化系统常见疾病，可分为急性胃炎、慢性胃炎
和特殊类型胃炎三大类。
（一）急性胃炎
1. 病因
①感染；②药物（非甾体抗炎药常见）；③应激；④酒精；⑤刺激性食物；⑥腐蚀
性物质；⑦十二指肠液反流至胃内等。
2. 临床表现
上腹痛、恶心、呕吐和食欲缺乏是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹
痛。少数患者无明显症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。
3. 辅助检查
确诊有赖于胃镜检查。
（二）慢性胃炎
1. 分类
根据病理组织学改变和病变分为非萎缩性（浅表性）和萎缩性两类。其中慢性萎
缩性胃炎又可分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。
A 型胃炎（自身免疫性胃炎）
B 型胃炎（多灶萎缩性胃炎）
累及部位
胃体、胃底
胃窦
病因
由自身免疫反应引起
幽门螺杆菌感染
贫血
常有，甚至恶性贫血
无
血清VitB12
降低
正常
内因子抗体和
壁细胞抗体
阳性
阴性
胃酸
显著降低
中度降低或正常
血清胃泌素
明显增高
正常或偏低
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第一部分 医学基础知识理论知识
2. 辅助检查
（1）胃镜：是最可靠的确诊方法，活组织检查可进行病理诊断。
①慢性浅表性胃炎：胃黏膜充血、水肿，呈淡红色，可伴有点状出血和糜烂，表
面可有灰黄色或灰白色黏液性渗出物覆盖。
②慢性萎缩性胃炎：胃黏膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色，黏膜层变薄，皱
襞变浅甚至消失，黏膜下血管清晰可见。
（2）幽门螺杆菌检测。
①侵入性检测方法：胃黏膜组织切片染色镜检、快速尿素酶试验、幽门螺杆菌培养。
②非侵入性检测方法：首选
13C- 或
14C- 尿素呼气试验，同时也是幽门螺杆菌治疗
后复查的首选方法。
3. 治疗
（1）根除幽门螺杆菌：常用3 联疗法或者4 联疗法，即1 种PPI/ 铋剂+2 种抗生
素，或者1 种PPI+1 种铋剂+2 种抗生素。
（2）抑制胃酸分泌：常用的有PPI 和H2 受体拮抗剂，首选奥美拉唑。
（3）促胃肠动力药。
强化练习
（单选题）关于急性糜烂性胃炎出血的特点通常是（ ）。
A. 呈喷射状呕血
B. 出血量大且不易止血
C. 多为呕血，很少黑便
D. 间歇性出血，量一般不太大
【参考答案】D
考点18 消化性溃疡
（一）疼痛特点
消化性溃疡主要症状为腹痛，疼痛多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、
剑突后，常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。腹痛特点有：①慢性过程；②周期性发
作；③节律性；④服用抑酸剂可缓解。
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第七篇 内科学
十二指肠溃疡（DU）
胃溃疡（GU）
好发部位
球部（前壁较常见）
胃角和胃窦小弯侧
发病年龄
青壮年
中老年，比DU 晚10 年
发病机制
主要是侵袭因素增强
主要是保护因素减弱
疼痛
疼痛—进食—缓解
进食—疼痛—缓解
腹痛特点
饥饿痛，夜间痛，节律性疼痛
进食痛
癌变
一般不癌变
癌变率1% 左右
（二）并发症
1. 出血：消化性溃疡（PU）是上消化道出血中最常见的病因。
2. 穿孔：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于
上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病
人出现休克。
3. 幽门梗阻：临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可
为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。体检可见
胃蠕动波及闻及振水声等。
4. 癌变：反复发作、病程持续时间长的GU 癌变风险高。DU 一般不发生癌变。
胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。
（三）辅助检查
1. 胃镜检查是确诊的首选方法和金标准。
2. X 线钡餐检查：溃疡的钡剂直接征象为龛影、黏膜聚集。
3. Hp 检测。
（四）治疗
1. 药物治疗
（1）抑制胃酸药：①PPI（奥美拉唑）是治疗消化性溃疡的首选药物；②H2 受体
拮抗剂（西咪替丁）。一般推荐DU 的PPI 疗程为4 周，GU 疗程为6 ～8 周。根除
Hp 所需的1 ～2 周疗程可重叠在4 ～8 周的抑酸药疗程内。
（2）保护胃黏膜药物（硫糖铝、铋剂）。
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第一部分 医学基础知识理论知识
2. 根除幽门螺杆菌
三联疗法或四联疗法。
3. 外科手术指征
①大量出血经内科治疗无效；
②急性穿孔、慢性穿透溃疡；
③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效；
④胃溃疡疑有癌变。
强化练习
1.（单选题）患者，女，24 岁，因腹部不适伴呕吐两天就医，其呕吐特点为就餐
后出现剧烈呕吐，呕吐常发生在夜间，且呕吐物为隔夜宿食。根据其症状，可能的诊
断是（ ）。
A. 幽门梗阻
B. 低位小肠梗阻
C. 贲门梗阻
D. 乙状结肠扭转
2.（单选题）患者，男，48 岁，出租车司机。反复上腹痛5 年，饥饿后症状加重，
秋冬季多见。胃镜检查提示：慢性胃窦部炎症。Hp 检查（+++），给予根除Hp 治疗，
其疗程为（ ）。
A. 1 ～2 周
B. 3 ～4 周
C. 5 ～6 周
D. 7 ～8 周
3.（多选题）患者，男，69 岁，有胃溃疡病史5 年，经规范治疗后症状消失。诉
近期进食后上腹部疼痛、反酸，且大便呈黑色。此患者拟行胃镜检查，目的有（ ）。
A. 确定病变部位
B. 鉴别良恶性
C. 治疗效果评价
D. 对合并出血者给予止血治疗
【参考答案】1. A 2. A 3. ABD
考点19 肝硬化
（一）病因
我国：乙型肝炎病毒为主。
欧美国家：酒精及丙型肝炎病毒多见。
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（二）病理
假小叶为典型的肝硬化组织病理形态。
（三）临床表现
1. 代偿期
症状轻，可有腹部不适、食欲减退、消化不良等，肝脏是否肿大取决于不同类型
的肝硬化，脾脏轻、中度肿大。
2. 失代偿期
主要为肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。
（1）肝功能减退的表现：
①全身症状：营养状况较差，低热，乏力，皮肤、巩膜黄染，面色晦暗无光泽
（肝病面容）。
②消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐。稍进油腻肉食易引起腹泻。
③出血倾向和贫血：主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增
加等因素有关。
④内分泌紊乱：由于肝脏对雌激素灭活能力减退，病人出现肝掌和蜘蛛痣（常见
于面部、颈、上胸部等上腔静脉引流部位）。可有继发性醛固酮和抗利尿激素增多，
使水钠潴留。
（2）门静脉高压的表现：
①脾大及脾功能亢进：脾大为较早出现的体征，脾功能亢进时，外周血白细胞、
血小板、红细胞计数减少。
②门腔侧支循环开放：食管胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔静脉曲张；腹膜后吻
合支曲张；脾肾分流。
③腹腔积液：是肝硬化最突出的临床表现。形成的机制涉及：a. 门静脉高压；b. 有
效循环血量不足；c. 低清蛋白血症；d. 肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱；e. 肝
淋巴液生成增多。
（四）并发症
1. 上消化道出血：为最常见的并发症，多为食管胃底静脉曲张破裂出血所致，可
诱发肝性脑病。
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第一部分 医学基础知识理论知识
2. 肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见死亡原因。
3. 感染：其中自发性细菌性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌。
4. 肝肾综合征：肾脏无实质性病变。
5. 原发性肝癌：若在短期内出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛或腹水呈
血性，应考虑并发原发性肝癌的可能。AFP ＞400ng/ml 为诊断肝癌的条件之一。
（五）辅助检查
1. 内镜检查：食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。
2. 肝活检：假小叶形成是确定诊断的依据。
（六）治疗
1. 保护或改善肝功能
（1）去除或减轻病因。
（2）慎用损伤肝脏的药物。
（3）维护肠内营养：肝硬化时若碳水化合物供能不足，机体将消耗蛋白质供能，
加重肝脏代谢负担。肠内营养是机体获得能量的最好方式，只要肠道尚可用，应鼓励
肠内营养。
（4）保护肝细胞：禁用损害肝脏药物，药物种类不宜过多，适当选用保肝药物。
2. 门静脉高压症状及其并发症治疗
腹腔积液：
（1）限制钠、水的摄入：NaCl ＜2.0g/d，入水量＜1000ml/d。
（2）利尿：联合使用保钾和排钾利尿剂。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病等。
（3）排放腹水加输注清蛋白：一般每放腹水1000ml，输注清蛋白8g。
3. 肝性脑病治疗
（1）及早识别及去除肝性脑病发作的诱因：
①纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
②预防和控制感染。
③改善肠内微生态，减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：止血和清除肠道积血、
防治便秘（乳果糖）、口服抗生素。
（2）营养支持治疗。
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（3）促进体内氨的代谢。
4. 食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）止血药物：生长抑素及奥曲肽因对全身血流动力学影响较小，不良反应少，
是最常用的药物。
（2）内镜治疗。
（3）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
（4）气囊压迫止血。
强化练习
1.（多选题）下列属于肝病患者可能出现的物质代谢障碍有（ ）。
A. 雌激素灭活障碍，引起男性乳房发育、女性月经不调及性征改变
B. 醛固酮和血管升压素灭活障碍，引起钠、水潴留而发生水肿
C. 血糖升高
D. 血浆蛋白减少、血氨升高
2.（单选题）患者，男，45 岁，乙肝病毒携带者30 年，近期消瘦、纳差、右上
腹痛，皮肤黄染，血AFP 462μg/L。应首先考虑的疾病是（ ）。
A. 乙肝后肝硬化
B. 原发性肝癌
C. 乙肝复发
D. 继发性肝癌
3.（多选题）患者，男，45 岁。乙型肝炎后肝硬化3 年，因腹胀2 周入院，查体：
表情淡漠，扑翼样震颤，大量腹水。处理正确的有（ ）。
A. 暂缓腹腔穿刺放液
B. 维持水电解质及酸碱平衡
C. 保护肝功能
D. 营养支持
【参考答案】1. ABCD 2. B 3. ABCD
考点20 急性胰腺炎
（一）病因
1. 胆石症：我国最常见的病因。
2. 暴饮暴食：最常见诱因。
3. 药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类药物等。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（二）临床表现
1. 水肿性胰腺炎（轻型）
（1）腹痛：常于饱餐或饮酒之后突然发作，为中左上腹剧痛，呈持续性，可放射
至左肩及左腰背部。仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。
（2）恶心、呕吐。
（3）腹胀。
2. 出血坏死性胰腺炎（重型）
（1）除上述症状、体征继续加重外，晚期坏死组织合并感染可形成胰腺或胰周脓
肿，胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一。
（2）黄疸加深。
（3）低血压或休克。
（4）在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称为Grey-Turner 征；
若出现在脐周，称为Cullen 征。
（三）辅助检查
1. 淀粉酶
（1）血清淀粉酶：发病后2 ～12 小时开始升高，48 小时开始下降，持续3 ～5
天。（血清淀粉酶正常值40 ～180U/dl，超过500U/dl 有诊断价值）
（2）尿淀粉酶：发病后24 小时开始升高，1 ～2 周恢复正常。
（3）腹水：腹腔抽出液淀粉酶升高，只适用于腹部移动性浊音阳性者。
血清淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联。
2. 血清脂肪酶：有特异性，是比较客观的诊断标准。
3. 血糖升高（＞11.1mmol/L）和血钙降低（＜2mmol/L）提示胰腺坏死，预后
不良。
4. 影像学检查
（1）腹部超声：为急性胰腺炎常规初筛检查方法。
（2）腹部CT：CT 平扫最初应用于胰腺炎诊断。增强CT 有助于确定胰腺坏死
程度。
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（四）治疗
1. 抑制或减少胰液分泌
（1）禁食和胃肠减压。
（2）H2 受体阻滞剂：如西咪替丁。
（3）生长抑素类：如奥曲肽。
2. 解痉止痛
在诊断明确后，给予哌替啶止痛和解痉，不宜使用吗啡，以免Oddi 括约肌痉挛
而加重疼痛。
3. 抗感染、抗休克等
考点21 消化道出血
（一）部位与病因
1. 上消化道出血：是内科常见急症，指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、
十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。常见病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲
张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤等。
2. 下消化道出血：为回盲部以远的结直肠出血。痔、肛裂是最常见的原因。
（二）临床表现
1. 上消化道出血的特征性表现为呕血与黑便（呈柏油样），中或下消化道出血常
有便血，大便呈暗红色，多不伴呕血。
2. 全身症状。
（三）诊断
1. 胃镜和结肠镜是首选方法，它不仅能直视病变、取活检，还能对出血病灶进行
及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24 ～48 小时内进行。急诊胃镜和
结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量。
2. X 线钡剂造影：应在出血停止数天后进行，不宜用于急性活动性出血时期。
3. 手术探查：用于各种检查不能明确出血灶，且持续大出血危及生命者。
4. 出血程度评估
（1）每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验阳性。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（2）每日出血量超过50ml，可出现黑便。
（3）胃内积血量＞250ml，可引起呕血。
（4）一次出血量＞400ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；短时间内出血量＞
1000ml，可有休克表现。
（四）治疗
1. 一般急救措施：卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血期间禁食，
生命体征监测。
2. 积极补充血容量。
3. 止血治疗
（1）食管胃底静脉曲张破裂：①药物治疗包括生长抑素（常用奥曲肽）和垂体后
叶素（如血管加压素，冠心病、高血压者慎用或禁用）；②内镜治疗为食管胃底静脉
曲张破裂出血的主要方法；③TIPS 主要用于急性大出血；④气囊压迫止血；⑤急诊手
术：死亡率高，目前已很少采用。
（2）非静脉曲张出血：①抑制胃酸分泌药物：常用于消化性溃疡出血或急性胃黏
膜损害性出血，大出血选用静脉输注PPI，代表药为奥美拉唑；②内镜治疗；③其他
还包括介入治疗、手术治疗等。
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第一部分 医学基础知识理论知识
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第七篇 内科学
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第一部分 医学基础知识理论知识
第四章 泌尿系统疾病
考点22 急性肾小球肾炎
（一）病因和发病机制
本病主要为乙型溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，如扁桃体炎、猩红热和
脓疱疮等，系感染诱发的免疫反应所致。
（二）临床表现和实验室检查
1. 尿异常：有肾小球源性血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数可呈肾病综合征范
围的蛋白尿。
2. 水肿：80% 以上有水肿，典型表现为晨起眼睑及下肢水肿，少数严重者可波及
全身。
3. 高血压：有一过性轻、中度高血压。
4. 肾功能异常：肾小球功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。
5. 起病初期血清C3 及总补体下降，8 周内逐渐恢复正常，对本病具有诊断意义。
患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染。
（三）治疗
本病以休息及对症治疗为主，不宜应用糖皮质激素及细胞毒性药物。
强化练习
（单选题）患儿女孩，10 岁，浮肿2 天伴少尿，血尿，发病前2 周有呼吸道感染
史，查体见：眼睑浮肿，BP 18/13kPa，尿检查红细胞满视野，白细胞2 个/HP，尿蛋
白、血ASO 增高，则应诊断为（ ）。
A. 急性肾小球肾炎
B. 慢性肾小球肾炎
C. 急进性肾小球肾炎
D. 肾病综合征
【参考答案】A
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第七篇 内科学
考点23 肾病综合征
（一）诊断标准
①尿蛋白＞3.5g/d；②血清白蛋白＜30g/L；③水肿；④高脂血症。①②两项为诊
断的必备条件。
（二）病因
分类
儿童
青少年
中老年
原发性
微小病变型肾病
（又称脂性肾病）
系膜增生性肾小球肾炎
微小病变型肾病
系膜毛细血管性肾小球肾炎
局灶节段性肾小球硬化
膜性肾病
继发性
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
狼疮肾炎
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
狼疮肾炎
糖尿病肾病
肾淀粉样变性
骨髓瘤性肾病
淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
（三）并发症
1. 感染。
2. 血栓、栓塞：以肾静脉血栓最常见。
3. 急性肾损伤。
4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱。
（四）治疗
1. 一般治疗：有严重水肿、低蛋白血症者需要卧床休息。应给予优质蛋白质饮食。
2. 对症治疗：①利尿消肿；②减少尿蛋白（ACEI 或ARB）。
3. 免疫抑制治疗
①糖皮质激素：为肾病综合征的主要治疗措施。
②细胞毒性药物：可协同激素治疗，若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗
用药。
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