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第八篇 外科学
第十四章 腹外疝
考点20 腹外疝
（一）概述
（1）腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体
表突出所致。腹股沟斜疝是最常见的腹外疝。
（2）腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。
（3）疝的组成：
①疝囊：由疝囊颈和疝囊体组成。
②疝内容物：以小肠最多见。
③疝外被盖：指疝囊以外的各层组织。
疝内容物
疝外被盖
腹膜
腹膜外脂肪
腹腔
皮肤
皮下脂肪
肌肉和腱膜组织
疝囊
疝环
（二）临床分型
（1）易复性疝：是指疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。
（2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但不引起严重症状者。
（3）嵌顿性疝：指疝内容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，后因疝囊颈弹性收缩，将
内容物卡住，使其不能回纳。
（4）绞窄性疝：嵌顿性疝合并肠壁血运障碍者称为绞窄性疝。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（三）腹股沟疝
1. 解剖
Hesselbach 三角：即直疝三角，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底
边是腹股沟韧带。
腹股沟管深环
腹壁下动脉
腹股沟韧带
腹直肌外缘
直疝三角
腔隙韧带
2. 斜疝、直疝与股疝的鉴别
鉴别点
斜疝
直疝
股疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年
40 岁以上妇女
突出途径
经腹股沟管突出
由直疝三角突出
经股管突出
是否进入阴囊
可进入
很少进入
—
疝块外形
椭圆或梨形，有蒂
半球形，基底较宽
半球形，位于卵圆窝处
回纳疝块后压住
深环
疝块不再突出
疝块仍可突出
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
—
疝囊颈与腹壁下动
脉的关系
疝囊颈在腹壁下动脉
外侧
疝囊颈在腹壁下动
脉内侧
—
嵌顿机会
较多
极少
最易嵌顿（占60%）
（四）治疗
（1）非手术治疗：1 岁以下的婴幼儿可暂不手术。
（2）手术治疗：腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。1 岁以上的小儿仅作疝
囊高位结扎，不作疝修补术。
（3）嵌顿性疝的处理原则：嵌顿性疝可先试行手法复位。复位后还需注意有无腹
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第八篇 外科学
膜炎或肠梗阻表现，如有这些表现，应尽早手术探查。但嵌顿性疝原则上需要紧急手
术，应切除坏死的肠管。
强化练习
1.（单选题）腹外疝最重要的发病原因是（ ）。
A. 慢性咳嗽
B. 长期便秘
C. 排尿困难
D. 腹壁有薄弱点或腹壁缺损
2.（单选题）下列关于腹外疝的叙述正确的是（ ）。
A. 斜疝的疝囊在精索的后方
B. 斜疝很少发生嵌顿
C. 直疝的疝囊颈位于腹壁下动脉内侧
D. 股疝不易嵌顿
【参考答案】1. D 2. C
思维导图
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第一部分 医学基础知识理论知识
第十五章 腹部损伤
考点21 腹部损伤
（一）临床表现
1. 实质性脏器损伤（肝、脾、胰、肾或大血管的损伤）
患者主要表现为腹腔内或腹膜后出血。但肝破裂和胰腺损伤的患者可出现明显腹
痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般是损伤所在部位。移动性浊音是腹腔内出血的有
力证据（出血量大时出现）。肾损伤可出现血尿。
（1）肝破裂：可通过右腹部外伤+ 腹腔内出血+ 腹膜刺激征表现进行诊断为肝破裂。
（2）脾破裂：可通过左上腹损伤+ 腹腔内出血进行诊断为脾破裂。
（3）胰腺损伤：最常见的病因是方向盘伤、自行车把手伤。损伤后出现胰腺炎
表现。
2. 空腔脏器损伤（胃肠道、胆道和膀胱等的破裂）
最突出的是腹部有腹膜刺激征。有时患者会出现气腹征。
（二）辅助检查
1. 实质性脏器损伤最简单、最可靠的检查方法是诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗
术。如果行腹腔穿刺抽出不凝固血液，多提示腹腔内实质性脏器损伤。
2. 空腔脏器破裂最简单、最有意义的检查方法是立位腹部平片。如果在立位腹部
平片中出现膈下新月形阴影，提示为胃肠道破裂。
3. 剖腹指征
（1）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上
升，或红细胞计数进行性下降。
（2）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大。
（3）肠鸣音减弱或消失，或腹部逐渐膨隆。
（4）膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音。
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（5）积极抗休克后病情不见好转或继续恶化。
（6）消化道出血。
（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等。
（8）直肠指诊有明显触痛。
（三）治疗
1. 急救处理
首先处理对生命威胁最大的损伤，呼吸、心跳骤停是最危急的病例。
2. 抢救休克
实质性脏器破裂出血伴休克的病人应边快速补液抗休克，边准备手术。
3. 病情观察
观察期间注意：①不能随便搬动伤者，以免加重伤情；②禁用或慎用止痛剂，以
免掩盖伤情；③暂禁食水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染；④禁止用泻药和
灌肠。
强化练习
1.（单选题）毛某，男，32 岁，腹部被汽车挤压30 分钟后送入急诊，首诊医师
接诊后查体：血压80/50mmHg，心率125 次/ 分，呼吸30 次/ 分，腹肌紧张，移动
性浊音（+），腹腔穿刺抽出10ml 不凝血，给补液升压治疗后血压为80/40mmHg，无
尿。下一步正确的处理措施是（ ）。
A. 搬动患者做腹部CT 进一步明确诊断
B. 继续补液，升压，观察病情
C. 给镇静药物控制患者情绪
D. 立即剖腹探查
2.（单选题）患者，男，12 岁。腹部外伤8 小时，腹痛进行性加重，伴有恶心、
呕吐、腹胀。体检：BP 110/70mmHg，腹膨隆，呼吸运动受限，全腹压痛、反跳痛、
腹肌紧张，肠鸣音消失。该患者最可能的诊断是（ ）。
A. 腹壁软组织严重挫伤
B. 腹内空腔脏器破裂
C. 腹内实质脏器破裂
D. 腹内空腔与实质脏器同时破裂
3.（多选题）王某，男，27 岁，参加酒宴后突发上腹剧烈疼痛，随即出现全腹疼
痛，改变体位时疼痛加剧，伴恶心呕吐，烦躁不安，面色苍白，查体：全腹呈板样强
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第一部分 医学基础知识理论知识
直，有明显压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱，其可能的诊断有（ ）。
A. 胃出血
B. 幽门梗阻
C. 急性胃肠穿孔
D. 急性腹膜炎
4.（单选题）对消化道穿孔患者最有诊断意义的影像学检查方法是（ ）。
A. 腹部B 超
B. 立位腹部平片
C. 消化道钡餐检查
D. 高分辨率CT
【参考答案】1. D 2. B 3. CD 4. B
思维导图
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第十六章 肛肠疾病
考点22 直肠癌
（一）概述
直肠癌是最常见的大肠癌，好发部位为壶腹部。直肠癌的主要转移途径为淋巴
转移。
（二）临床表现
（1）直肠癌早期无明显的症状。出现最多的症状是便血。
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第八篇 外科学
（2）直肠刺激症状：便意频繁、排便习惯改变、里急后重、排便不尽感等。
（3）黏液脓血便：为癌肿破溃感染所致。
（4）转移症状：晚期可出现肝转移。
（三）辅助检查
（1）大便潜血试验：大规模普查或高危人群的初筛方法。
（2）直肠指检：诊断直肠癌最直接和最重要的方法。
（3）内镜检查：可明确诊断。
（4）癌胚抗原（CEA）：主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。
（四）治疗
（1）手术治疗。直肠癌的手术方式根据肿块距肛门的距离而定。直肠癌下缘距肛
门＜5cm 选用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）；直肠癌下缘距肛门5 ～7cm
以上选用经腹直肠癌切除术（Dixon 手术）。
（2）非手术治疗：手术病人辅助放疗、化疗等。
考点23 肛裂
（一）概述
肛裂常见于青中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。
（二）临床表现
肛裂典型的临床表现为疼痛、便秘、出血等，疼痛多剧烈，有典型的周期性。局
部可发现肛裂“三联症”：肛乳头肥大、肛裂和前哨痔。
肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需要在局麻下进行。
考点24 痔
（一）分类
痔是最常见的肛肠疾病。可分为内痔、外痔和混合痔。
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第一部分 医学基础知识理论知识
内痔
外痔
混合痔
痔的分类
（二）临床表现
1. 内痔
内痔的主要临床表现是出血和脱出。内痔好发于截石位3、7、11 钟点位。
内痔可分为四度：
Ⅰ度：便时带血，便后出血可自行停止，无痔脱出；
Ⅱ度：有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；
Ⅲ度：偶有便血，排便时痔脱出，需用手还纳；
Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。
2. 外痔
血栓性外痔的主要临床表现为血栓形成及皮下血肿，有剧痛。
3. 混合痔
兼有内痔和外痔的临床表现。
（三）辅助检查
主要靠肛门直肠检查。
（四）治疗
无症状者无需治疗。有症状者可采用非手术治疗（注射硬化剂治疗、胶圈套扎治
疗等）。
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思维导图
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第十七章 肠梗阻
考点25 肠梗阻
（一）分类
1. 按病因分类
（1）机械性肠梗阻：最常见，以粘连性肠梗阻最多见。
（2）动力性肠梗阻：分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。
（3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去
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第一部分 医学基础知识理论知识
蠕动能力。肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行。
2. 按肠壁血运有无障碍分类
（1）单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，但无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻并伴有肠壁血运障碍。
3. 按梗阻部位分类
（1）高位（空肠）梗阻；
（2）低位小肠（回肠）梗阻；
（3）结肠梗阻（闭袢性梗阻）。
（二）临床表现
共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。
（1）腹痛：机械性肠梗阻的腹痛呈阵发性绞痛，可伴有高亢的肠鸣音，肠鸣音呈
气过水声或高调金属音。若腹痛间歇期不断缩短，甚至成为剧烈的持续性腹痛，应警
惕绞窄性肠梗阻的可能性。麻痹性肠梗阻听诊时肠鸣音减弱或消失。
（2）呕吐：高位肠梗阻呕吐出现较早，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠
内容物。低位小肠梗阻呕吐粪样物。绞窄性肠梗阻呕吐物呈血性。麻痹性肠梗阻呈溢
出性呕吐。
（3）腹胀：腹部隆起不均匀对称为闭袢性肠梗阻的特点。
（4）排气排便停止。
（三）辅助检查
1. 腹部X 线检查
一般在肠梗阻发生4 ～6 小时，立位X 线片可见多数液平面及气胀肠袢。空肠梗
阻示“鱼肋征”，回肠梗阻示“阶梯状”液平面，结肠梗阻示“结肠袋形”。
2. 钡剂灌肠
主要用于诊断肠套叠、乙状结肠扭转。
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第八篇 外科学
（四）各种类型肠梗阻的特点
粘连性肠梗阻
患者多有腹部手术史或感染史，具有典型肠梗阻表现，体检可有腹膜刺激征
肠蛔虫阻塞
多发生于儿童，驱虫治疗不当常为诱因，多为回肠不全梗阻，可有阵发性
腹痛、呕吐的表现
肠扭转
小肠扭转多见于青壮年，多为高位性肠梗阻
乙状结肠扭转多见于男性老年人，表现为低位性肠梗阻，钡剂灌肠呈“鸟
嘴征”
肠套叠
钡剂灌肠呈“杯口状”阴影，多见于2 岁以下儿童，可有阵发性腹痛、果
酱样血便、腊肠样包块表现
强化练习
1.（单选题）患者有低钾血症，后出现腹胀、腹痛，未排气排便。X 线检查提示：
不完全肠梗阻，其肠梗阻属于（ ）。
A. 机械性肠梗阻
B. 血运性肠梗阻
C. 麻痹性肠梗阻
D. 痉挛性肠梗阻
2.（单选题）患者，男，27 岁。2 小时前突发腹痛，呈阵发性，伴腹胀、呕吐，
呕吐物为胃内容物。来院就诊，腹痛加重，呈持续性剧烈腹痛。应首先检查（ ）。
A. 腹部CT
B. 腹部MRI
C. 腹部立位X 线片
D. 腹部诊断性穿刺
【参考答案】1. C 2. C
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第八篇 外科学
第十八章 阑尾疾病
考点26 急性阑尾炎
（一）解剖
（1）麦氏点（McBurney 点）：麦氏点是阑尾根部的体表投影点，位置在脐与右髂
前上棘连线中外1/3 交界处。
（2）阑尾动脉：阑尾动脉是回结肠动脉的分支，属于终末动脉，所以急性阑尾炎
易导致阑尾坏疽穿孔。
（3）阑尾静脉：阑尾的炎症可经过阑尾静脉→回结肠静脉→肠系膜上静脉→门静
脉→肝脏。因此，阑尾的炎症既可引起门静脉炎，也可引起肝脓肿。
（二）病因
（1）阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。
（2）细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
（三）临床表现
（1）典型的转移性右下腹痛：腹痛发作始于上腹，6 ～8 小时后转移并局限在右
下腹，但并不是所有的患者都具有该典型腹痛表现。
（2）右下腹压痛、反跳痛：最常见的重要体征，但是老人和小孩压痛可能不明显。
（3）右下腹肿块：若肿块边界不清、固定，应考虑阑尾周围脓肿。
（4）腰大肌试验：阳性提示阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
（5）闭孔内肌试验：阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。
（6）结肠充气试验：急性阑尾炎时可呈阳性，但阴性不能排除诊断。
（四）治疗
1. 手术治疗
（1）绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术，但是阑尾周围脓肿
应在症状控制住3 个月后积极行手术治疗，以免出现其他并发症。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（2）术后并发症：①腹腔内出血（最严重）；②切口感染（最常见）；③粘连性肠
梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘。
2. 非手术治疗
主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。
（五）特殊类型的阑尾炎
小儿急性阑尾炎老年人急性阑尾炎
妊娠期急性阑尾炎
慢性阑尾炎
主诉
无
不强烈
不强烈
经常性右下腹痛
临床症状
不典型
不典型
不明显
可轻可重
穿孔率
高
高
穿孔后不易包裹局限
不高
体征
不明显
不明显
不明显
阑尾部位局限性固
定压痛
死亡率
高
高
可造成母子危险
不高
并发症
多
多
较多
不多
感染扩散
易扩散
易扩散
易扩散
不易扩散
治疗原则
早期手术
及时手术
早期手术
手术切除阑尾
强化练习
（单选题）患者，女，31 岁，突发脐周疼痛6 小时后，疼痛固定于右下腹，伴恶
心，无呕吐，体温38.0℃，麦氏点压痛、反跳痛阳性，罗夫辛征阳性，可能的诊断是
（ ）。
A. 肠梗阻
B. 急性腹膜炎
C. 急性阑尾炎
D. 肠穿孔
【参考答案】C
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第八篇 外科学
思维导图
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第十九章 胆道疾病
考点27 胆石病
（一）胆囊结石
胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要见
于成年人，女性多于男性。
1. 临床表现
大多数患者无症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，多发生于饱餐、进食油腻食
物后，疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐。极
少引起黄疸。
2. 治疗
（1）对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）治
疗。儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，原则上不手术。
胆囊切除术适应证：①结石数量多及结石直径≥2 ～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性
胆囊；③伴有胆囊息肉直径≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（2）行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术：
①术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻；
②术中证实胆总管有病变；
③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿
刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；
④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
胆总管探查后一般需置T 管引流，术后2 周拔除T 管。
（二）肝外胆管结石
肝外胆管结石如继发胆管炎时，可有较典型的夏科氏（Charcot）三联征：腹痛、
寒战高热、黄疸。“胆总管切开取石+T 管引流术”为首选治疗方案。
强化练习
1.（多选题）关于胆囊切除术，下列说法正确的有（ ）。
A. 有症状的胆囊结石病人，特别是结石直径大于3cm 的应行胆囊切除术
B. 胆囊息肉直径大于2cm，但病人无症状，可不行手术治疗
C. 胆囊息肉直径大于1cm，病人有临床症状，应行胆囊切除术
D. 确诊胆囊腺瘤的病人应立即行胆囊切除术
2.（多选题）关于胆总管探查术的指征，下列说法正确的有（ ）。
A. 术前临床表现胆总管梗阻
B. 胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚
C. 术中证实胆总管有病变，胆道造影证实胆总管内有结石
D. 胆囊内结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管
【参考答案】1. ACD 2. ABCD
考点28 胆道感染
（一）急性胆囊炎
急性胆囊炎女性多见，约95% 以上的病人有胆囊结石，致病菌以大肠埃希菌最
常见。症状参考胆囊结石，典型体征：Murphy 征阳性。
（二）急性梗阻性化脓性胆管炎
在我国，急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见病因是肝内外胆管结石。本病除有急
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