学生心理健康档案(一生一案)word版

这份表格是学生心理健康档案（一生一案）档案表，核心围绕学生个体基本情况、家庭背景、学习生活状态、成长经历及心理干预相关评估与帮扶规划设计，是落实中小学“一生一策”心理健康档案建设要求的实操表单，整体内容分板块呈现，兼具信息收集、状态评估和干预规划功能，具体板块及内容描述如下：

1.学生基础信息板块

 包含姓名、性别、出生年月、籍贯、民族、联系电话、班级、兴趣特长等核心身份信息，同时设置既往病史和身体健康状况两项健康相关栏位：既往病史提供无、脑炎、癫痫、心脏病等固定选项及“其他”补充项；身体健康状况分很好、良好、普通、较差、很差五个等级，若选后两者需具体描述身体情况。

2.家庭状况板块

 先记录家庭住址，再以父亲、母亲为核心，需填写亲属的姓名、年龄、职业、个性特点，同时学生需自评对父母的喜爱程度（喜爱/较喜爱/无所谓/不喜爱）；此外还需填写父母关系（和睦/不和/分居/离异/丧偶/其他）、家庭气氛（和谐/普通/欠和谐/沉闷/其他），并设置学生个人评价栏（很好/较好/一般/较差/很差）和备注栏，全面收集家庭成长环境相关信息。

3.学习生活状况板块

 为开放式填写栏位，涵盖成绩等级、学习态度、学习兴趣、学习动机、学习意志力、考试心理等学习相关维度，以及业余活动、睡眠状况、精神状态（心理倾向）、与老师关系、与同学关系等生活和社交维度，全面掌握学生在校学习与日常相处的状态。

4.成长经历记录板块

 包含学习经历和重大生活事件两个子表格：学习经历需填写起止时间、就读学校、担任职务，并从喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢、不喜欢五个维度评价对当时集体的喜爱程度，预留4行填写空间；重大生活事件以序号、时间、事情经过为栏位，预留2行记录学生经历的重要生活事件。

5.心理干预评估板块

 为选择性填写栏位，围绕学生心理状态开展专业评估：包括是否需要心理干预（是/否，评估依据为性格、近期情绪、生活习惯、学习情况等）、关注程度评估（一般关注/重点关注/跟踪关注）、是否达到心理预警程度（是/否）、是否启动危机干预（是/否），形成学生心理状态的分级评估结果。

6.帮扶规划与签字板块

 为档案落地执行的核心栏位，需填写帮扶人员（含学校领导、班主任），由心理教师签字确认；同时要求从班主任、科任教师、学校、家长四个层面制定帮扶方案，并填写方案制定的年月日，形成针对性的心理帮扶落地计划。

整体来看，该表格以学生自评为核心，信息收集覆盖“个人-家庭-学校”全场景，同时衔接心理评估与帮扶执行，形成“信息收集-状态评估-干预规划”的完整闭环，符合中小学心理健康档案“一生一案、精准施策”的建设要求。

注意：因篇幅限制，文中的预览图仅为模板的一部分，完整word版在文末下载！