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第九篇 妇产科学
（2）治疗：胎盘已剥离取出胎盘。若有胎盘植入，切忌强行剥离，以子宫切除
为宜。
3. 软产道损伤
（1）临床表现：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。
（2）治疗：彻底止血，逐层缝合裂伤。
4. 凝血功能障碍
（1）临床表现：持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血。
（2）治疗：输鲜血，补充血小板、凝血因子等。若并发DIC 应按DIC 处理。
强化练习
（单选题）产后出血是分娩期严重的并发症。产妇李某在胎儿娩出后阴道流血量
约600ml，查体宫底较高，子宫质软呈水袋状，按摩子宫及使用缩宫素治疗后，子宫
变硬，阴道流血量减少，判断李某的出血原因是（ ）。
A. 胎盘滞留
B. 阴道裂伤
C. 会阴裂伤
D. 子宫收缩乏力
【参考答案】D
考点18 产褥感染
产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。正常女性
阴道内寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体，可分为致病
微生物和非致病微生物。①需氧菌：链球菌、杆菌、葡萄球菌；②厌氧菌：革兰阳性
球菌、杆菌属、芽胞梭菌；③支原体与衣原体、淋病奈瑟菌。
病理类型及表现：发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。
类型
临床表现
急性外阴、阴道、
宫颈炎
外阴局部灼痛、有脓液流出；阴道黏膜充血；宫颈裂伤感染向深部组织
扩散，可引起盆腔结缔组织炎。同时可伴有全身低热
急性子宫内膜炎、
子宫肌炎
有高热、头痛的表现；子宫内膜炎时有大量脓性分泌物，恶露多呈臭
味；子宫肌炎时多有下腹痛、压痛、子宫复旧不良
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第一部分 医学基础知识理论知识
类型
临床表现
急性盆腔结缔组织
炎、急性输卵管炎
有寒战、高热，伴有肛门坠胀；下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁
一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，严重者整个盆腔形
成“冰冻骨盆”；附件区条索样肿物“腊肠状”
急性盆腔腹膜炎、
弥漫性腹膜炎
伴高热、恶心、呕吐；下腹部、甚至全腹部有压痛、反跳痛；腹膜面分
泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连
血栓性静脉炎
厌氧菌侵及盆腔各静脉，促使凝血。病变单侧居多，产后1 ～2 周多
见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作
脓毒血症
若病原体大量进入血液循环，繁殖并释放毒素，可形成严重脓毒血症、
感染性休克或及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显
中毒症状、多器官受损，甚至危及生命
考点19 阴道炎
阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，
阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳酸杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸
性环境（pH 3.8 ～4.4），抑制其他病原体生长。
萎缩性阴道炎
滴虫阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病
细菌性阴道病
病原体
—
阴道毛滴虫
假丝酵母菌
加德纳菌
分泌物
稀薄、淡黄色，感
染严重者呈脓血性
稀薄、脓性、
泡沫状
白色稠厚，呈凝乳状或
豆腐渣样
白色、稀薄、鱼
腥臭味（胺试验
阳性）
分泌物pH ＞4.5
＞4.5
＜4.5
＞4.5
显微镜检
大量基底层细胞及
白细胞
毛滴虫＋大量
白细胞
芽生孢子、假菌丝＋少
量白细胞
线索细胞＋少量
白细胞
阴道黏膜
阴道皱襞消失、萎
缩，阴道黏膜充血
充血，散在出
血斑点，“ 草
莓样”宫颈
红肿，小阴唇内侧及阴
道黏膜附有白色块状
物，擦除后露出红肿黏
膜面
无明显充血等炎
症表现，分泌物
黏附于阴道壁，
易从阴道壁拭去
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第九篇 妇产科学
萎缩性阴道炎
滴虫阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病
细菌性阴道病
治疗
补充雌激素，增加
阴道抵抗力
全身用药：甲
硝唑、替硝唑
全身和局部用药：咪康
唑、氟康唑、制霉菌素、
克霉唑
全身治疗：口服
甲硝唑
局部：甲硝唑栓、
克林霉素软膏
性伴侣
无需常规治疗
需同时治疗
无需常规治疗
无需常规治疗
强化练习
（单选题）女性，阴道分泌物不多，外阴瘙痒。妇科检查：外阴充血，阴道内见
多量豆渣样分泌物，黏膜红肿。下列何种疾病可能性最大？（ ）
A. 念珠菌阴道炎
B. 滴虫阴道炎
C. 细菌性阴道病
D. 萎缩性阴道炎
【参考答案】A
知识拓展
前庭大腺炎症
前庭大腺炎症由病原体侵入前庭大腺所致，可分为前庭大腺炎、前庭大腺脓肿
和前庭大腺囊肿。
前庭大腺炎起病急，多为一侧。初起时局部产生肿胀、疼痛、灼热感，检查见局
部皮肤红肿、压痛明显。若感染进一步加重，脓肿形成并快速增大，患者疼痛剧烈，脓
肿成熟时局部可触及波动感。当脓肿内压力增大时，脓肿可自行破溃。若破孔大，可自
行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续存在，并反复发作。
前庭大腺囊肿多为单侧，也可为双侧。若囊肿小且无急性感染，患者一般无自觉症
状，往往于妇科检查时方被发现；若囊肿大，可感到外阴坠胀或性交不适。检查见患侧
阴道前庭窝外侧肿大，在外阴部后下方可触及无痛性囊性肿物，多呈圆形、边界清楚。
治疗：急性炎症发作时，需保持局部清洁。常选择使用喹诺酮或头孢菌素与甲硝
唑联合抗感染。 也可口服清热、解毒中药，或局部坐浴。前庭大腺脓肿需尽早切开
引流。无症状的前庭大腺囊肿可随访观察；对囊肿较大或反复发作者可行囊肿造口术。
知识拓展
续表
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第一部分 医学基础知识理论知识
考点20 子宫内膜异位症与子宫腺肌病
（一）子宫内膜异位症
子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位
症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为
子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位。
1. 病理
内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致
周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为
大小不等的紫褐色实质性结节或包块。
2. 临床表现
（1）症状。
①下腹痛和痛经：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加
重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月
经来潮时出现，并持续至整个经期。
②不孕：内异症患者不孕率高达50%。
③性交不适：一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。
④月经异常：15% ～30% 患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点
滴出血。
⑤其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期
性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。
（2）体征。
卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜刺激
征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶
韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度
差。病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到局部隆
起的小结节或紫蓝色斑点。
经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检
查结果阴性并不能排除内异症的诊断。
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第九篇 妇产科学
3. 治疗
治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生
育，预防和减少复发”。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生
育要求等加以选择，强调治疗个体化。
（二）子宫腺肌病
当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。
1. 病理
异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前
后径增大明显，呈球形，一般不超过12 周妊娠子宫大小。剖面见子宫肌壁显著增厚
且硬，无旋涡状结构，于肌壁中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液。
2. 临床表现
主要症状是经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，
常于经前1 周开始，直至月经结束。有40% ～50% 的患者月经过多，表现为连续数
个月经周期中月经量增多，一般大于80ml，并影响女性身体、心理、社会和经济等
方面的生活质量。妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经
期压痛更甚。无症状者有时与子宫肌瘤不易鉴别。确诊取决于术后的病理学检查。
3. 治疗
应视患者症状、年龄和生育要求而定。目前无根治性的有效药物。年轻或希望生育的
子宫腺肌瘤患者，可试行病灶切除术，但术后有复发风险。对症状严重、无生育要求或药
物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。
考点21 子宫颈癌
子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤。子宫颈转化区为子宫颈癌好发部位。
（一）发病相关因素
高危型 HPV 持续感染是子宫颈癌主要病因，其他高危因素包括多个性伴侣、免
疫功能低下、吸烟、口服避孕药和营养不良等。
（二）转移方式
子宫颈癌以鳞状细胞浸润癌多见。主要通过直接蔓延和淋巴进行转移，血行转移
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第一部分 医学基础知识理论知识
极少见。
1. 直接蔓延：最常见。可向宫腔、阴道壁、宫颈旁、阴道旁组织、骨盆壁、膀胱、
直肠等处转移。
2. 淋巴转移。
3. 血行转移：极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
（三）临床分期
Ⅰ期：肿瘤局限在子宫颈。
ⅠA：镜下浸润癌，间质浸润深度＜5mm。
ⅠB：肉眼可见癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA。
Ⅱ期：肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。
ⅡA：肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润。
ⅡB：有明显宫旁浸润，但未达到盆壁。
Ⅲ期：肿瘤已扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3 和（或）引起肾盂积水或肾
无功能。
Ⅳ期：癌灶浸润膀胱黏膜或直肠黏膜（活检证实）和 / 或超出真骨盆（泡状水肿
不属于Ⅳ期）。
（四）临床表现
1. 症状
（1）阴道流血：常表现为接触性出血，老年患者常为绝经后不规则阴道流血。
（2）阴道排液：多为白色或血性、稀薄如水样或米泔样、有腥臭味的阴道排液。
（3）晚期症状：主要为浸润和压迫表现。
2. 体征
微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。外生型子宫颈癌可见息肉
状、菜花状赘生物；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期形成溃疡或空
洞伴恶臭。
（五）辅助检查
早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）HPV 检测、阴道镜检查、子
宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
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第九篇 妇产科学
（六）治疗
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因
素，综合考虑制定治疗方案。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治
疗和免疫治疗等，其中早期子宫颈癌以手术治疗为主，晚期子宫颈癌以放化疗为主。
应根据患者具体情况个体化治疗。
强化练习
（多选题）患者，女，45 岁，已婚，性生活后阴道出血。妇科检查：宫颈轻度糜
烂样改变，余正常。首先应进行的检查有（ ）。
A. 宫颈细胞学检查
B. 宫颈人乳头瘤病毒（HPV）检查
C. B 超检查
D. CT 检查
【参考答案】AB
考点22 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。
（一）分类
按照肌瘤和子宫肌壁的关系可分为：①肌壁间肌瘤：最多见。②浆膜下肌瘤。
③黏膜下肌瘤。
（二）临床表现
1. 症状
多无明显症状，仅在体检时发现。症状与子宫肌瘤部位、大小、数目和有无变性
相关。
（1）经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状，一般月经周期基本正常。
（2）下腹包块。
（3）白带增多。
（4）压迫症状：如压迫膀胱和输尿管可出现相应症状。
（5）其他：肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛。浆膜
下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。
2. 体征
妇科检查扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（三）肌瘤变性
1. 玻璃样变：又称透明变性，最常见。
2. 囊性变：玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化。
3. 红色变性：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不
清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌纤维间有关。患
者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤增大、压痛。
4. 肉瘤样变：较少见。绝经后妇女肌瘤增大仍应警惕恶变可能。
5. 钙化：钙物质沉积在肌瘤内。
（四）治疗
手术适应证：①因肌瘤导致月经量过多，致继发性贫血；②严重腹痛、性交痛或
慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应
症状；④因肌瘤造成不孕或反复流产；⑤疑有肉瘤变。
强化练习
1.（单选题）子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成。下列
不属于子宫肌瘤的是（ ）。
A. 浆膜下肌瘤
B. 肌壁间肌瘤
C. 子宫平滑肌肉瘤
D. 黏膜下肌瘤
2.（单选题）经产妇，28 岁，孕32 周。下腹痛一天伴恶心、呕吐、发热。既往
有子宫前壁肌瘤病史。查：体温38℃，子宫体有压痛，胎心胎动正常。该患者最可能
的诊断是（ ）。
A. 妊娠合并子宫肌瘤、胎盘早剥
B. 妊娠合并子宫肌瘤、急性阑尾炎
C. 妊娠合并子宫肌瘤、肌瘤红色变性 D. 妊娠合并子宫肌瘤、先兆早产
【参考答案】1. C 2. C
考点23 子宫内膜癌
（一）病理
子宫内膜癌以腺癌最多见。
1. 转移方式：直接蔓延、淋巴转移，其中主要的转移方式为淋巴转移。晚期可通
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第九篇 妇产科学
过血行转移至肺、肝、骨等。
2. 子宫内膜癌手术病理分期
分期
表现
Ⅰ期
肿瘤局限于子宫体
Ⅱ期
肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ⅲ期
肿瘤局部和（或）区域扩散
Ⅳ期
肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移
（二）临床表现
1. 症状
（1）阴道流血：绝经后阴道流血，量一般不多。
（2）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染者可有脓血性排液，恶臭。
（3）下腹疼痛：下腹胀痛及痉挛样疼痛。
2. 体征
早期无异常，晚期可有子宫明显增大。
（三）辅助检查
1. 分段诊刮：最常用的诊断方法。
2. 宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直
视下活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断和评估宫颈是否受侵更为准确。
3. 血清CA125 测定：有子宫外转移者或浆液性癌，血清CA125 升高。也可作为
疗效观察的指标。
（四）治疗
主要治疗方法为手术、放疗和药物治疗。
1. 手术治疗：首选方法。
2. 放疗：是治疗子宫内膜癌有效方法之一。
3. 化疗：为晚期或复发患者的综合治疗措施之一。
4. 孕激素治疗：主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或
复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。
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第一部分 医学基础知识理论知识
强化练习
（单选题）患者张某，女性，55 岁，绝经3 年，近几天出现下腹胀痛，有少量阴
道流血，妇科检查：子宫增大，有明显触痛，为明确是否是子宫内膜癌，最常采用的
诊断方法是（ ）。
A. 分段诊刮
B. 宫腔镜检查
C. 阴道后穹隆涂片
D. B 超检查
【参考答案】A
考点24 葡萄胎
（一）概念
葡萄胎也称为水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形
成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。
（二）临床表现
1. 阴道流血：停经后阴道流血是最常见的症状，多在停经8 ～12 周出现。
2. 妊娠呕吐：比正常妊娠早、剧烈、持续时间长。
3. 子痫前期征象：可在妊娠24 周前出现高血压、蛋白尿和水肿，但子痫罕见。
4. 下腹痛：呈阵发性，一般不剧烈，常发生于阴道流血之前。
5. 卵巢黄素化囊肿：大量hCG 刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成，常为双
侧，但也可单侧，大小不等。
（三）辅助检查
1. B 超：宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”或“蜂窝状”。
2. hCG 测定：hCG 滴度明显升高而且持续不降。
（四）治疗
1. 清宫：葡萄胎一经确诊，应及时清宫。一般选用吸刮术，刮出物送组织学检查
是葡萄胎的确诊方法。
2. 卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需处理。
3. 预防性化疗：不常规推荐。可选用甲氨蝶呤等药物。
4. 子宫切除术：近绝经期、无生育要求者可行子宫切除术，两侧卵巢可以保留。
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第九篇 妇产科学
（五）随访
1. 定期 hCG 测定，治疗后每周 1 次，直至连续 3 次阴性，以后每个月 1 次共 6
个月。
2. 询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。
3. 妇科检查，必要时可选择超声、胸部 X 线片或 CT 检查等。
4. 避孕：随访期间应可靠避孕6 个月，推荐使用避孕套避孕，一般不选用宫内节
育器。
考点25 闭经
（一）原发性闭经
指年龄超过 13 岁，第二性征未发育；或年龄超过 15 岁，第二性征已发育，月经
还未来潮。
（二）继发性闭经
指曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经 3 个月或原来月经稀
发者停经 6 个月。
1. 下丘脑性闭经：最常见，指中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变，可影响
GnRH 分泌，导致闭经。
2. 垂体性闭经：腺垂体病变或功能失调，影响促性腺激素的分泌，从而影响卵巢
功能引起闭经。常见病因为垂体梗死、垂体肿瘤。
3. 卵巢性闭经：卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致
闭经。常见病因为卵巢早衰、多囊卵巢综合征。
4. 子宫性闭经：包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经，月经调节功能正常，
第二性征发育也正常。闭经原因在子宫。Asherman 综合征是子宫性闭经最常见的
原因。
（三）功能试验
1. 药物撤退试验
（1）孕激素试验：黄体酮注射液，停药后出现撤药性出血者为阳性，提示子宫内
膜已受一定水平雌激素影响。停药后无撤药性出血，应进一步行雌孕激素序贯试验。
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第一部分 医学基础知识理论知识
（2）雌孕激素序贯试验：每晚睡前服戊酸雌二醇，连服21 天，最后10 日加用醋
酸甲羟孕酮，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫
性闭经。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺
陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
2. 垂体兴奋试验
注射LHRH 后LH 值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试
验，LH 值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。
强化练习
（单选题）未婚女性，19 岁，原发性闭经，乳房发育正常，外阴未见异常，B 超
探及子宫大小约4cm×3cm×1cm，两侧附件未探及异常，行孕激素试验，雌激素孕
激素序贯疗法，均未引起子宫出血。该患者功能异常的部位是（ ）。
A. 下丘脑
B. 脑垂体
C. 卵巢
D. 子宫
【参考答案】D
思维导图
妇
产
科
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第九篇 妇产科学
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第一部分 医学基础知识理论知识
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